眼科情報::出典, 要約, コメント

A型インフルエンザ治療薬 アマンタジン

米国食品医薬品局 FDA の評価と解説（日本語訳）をお知らせいたします。
■ 塩酸アマンタジン Amantadine（商品名 シンメトレル錠, シンメトレル細粒 など)
国内では、パーキンソン病・症候群の症状を改善する薬剤として販売されていましたが、1998年11月、A型インフルエンザウイルスに対して適応拡大されました。B型インフルエンザウイルスには無効です。
  http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se11/se1161001.html

リスク分類「Ｃ」
動物による研究では、胎児に対する副作用と毒性があります。
妊婦を対象とした十分・適切な対照化試験は行われていません。
本薬剤は、胎児に対するリスクの可能性よりも有益性の可能性が上回るときのみ使用すべきです。

【胎児へのリスク】
動物に大量投与すると、胎芽毒性と催奇形性がみられます。
ヒトに関するデータは限られていますが、妊娠初期では、心血管系の欠損と四肢減形成 limb reduction defectsを来たす可能性があります。ただし、結論を出すには、曝露症例数が少ないです。

【授 乳】
乳汁中に少量分泌されます。
新生児、乳児に副作用 「嘔吐、皮疹、尿閉」を来たす可能性があるため、注意が必要です。

カテゴリ「Ａ－Ｘ」については、
http://category.xrea.cc/drugs/000001.html
のリンク先でご確認下さい。
FDA: A, B, C, D, X
TGA: A, B1, B2, B3, C, D, X
Ping送信元: やまむら眼科医院 石川県石川郡野々市町新庄５丁目 5-106

熱中症, heat illness, heat stroke

ヒートストローク heat stroke のアップデート情報をお知らせします。
体温が上昇し神経症状などを来たす状態のことですが、国内では「日射病, 熱射病, 熱中症・・」などと細分されており、逆に疾患理解の妨げになっているのではないでしょうか。
欧米では、文献レビューや EBM報告の度に、疾患分類, 定義, 診断・治療のポイントなどは積極的に"軌道"修正され、医学分野といえども flexibilityに富みます。これら更新情報が日本語の医学資料に反映されるまでに時間のかかること(時に, 数十年)が多いので、日本の学会や医学書で採用されている病名や分類を中心とした医療情報とは、一致しないことがあります。
ヒートストローク: 包括的レビュー
AACN Clin Issues. 2004 Apr-Jun;15(2):280-93.
Heat stroke: a comprehensive review.
Yeo TP.
The Johns Hopkins University School of Nursing, 525 N Wolfe St, Rm 457, Baltimore, MD 21030, USA.
[要約の邦訳]
ヒートストローク Heat stroke (HS) は重篤かつ生命にかかわる可能性のある状態で、中核体温 core body temperature > 40.6°C (摂氏温度)と定義されている。
HS の 2型が認められている, classic heat stroke 典型的 HS (通常、幼児や高齢者に発症する) と労作性 HS (exertional heat stroke 運動する人に多い) である。上昇した体温と神経学的機能不全が診断に際して必要であるが、十分ではない。随伴症状として、強い疲労感; 熱く乾燥した皮膚または激しい発汗; 嘔気; 嘔吐; 下痢; 失見当識 (人, 場所, 時間); めまい; 失調性運動; 顔面紅潮 がしばしば見られる。重症 HSに起こりうる合併症は、急性腎不全, DIC (播種性血管内凝固症候群), 横紋筋融解, ARDS (急性呼吸窮迫症候群), 酸-塩基障害, 電解質不均衡である。長期間の神経学的後遺症 (いろいろな程度の不可逆性脳障害) はおよそ 20パーセントの患者に発症する。HSが早期に診断され、クーリング cooling対策, 急速輸液 fluid resuscitation, 電解質置換 electrolyte replacement が適切に開始されるとき、予後は最良となる。治療の遅れが >2 hours 2時間を越えると、予後は最悪となる。

病原大腸菌O-157とスイミングプール

スイミングプールの不適切な塩素消毒による大腸菌 O157:H7 感染症
Clin Infect Dis. 1999 Aug;29(2):298-303.
Escherichia coli O157:H7 outbreak associated with an improperly chlorinated swimming pool.
Friedman MS, Roels T, Koehler JE, Feldman L, Bibb WF, Blake P.
Epidemic Intelligence Service, Notifiable Disease Unit, Atlanta, Georgia USA.
トレーラ・パークでのプールを囲んでのパーティ a trailer park pool party の後、溶血性尿毒症症候群( hemolytic-uremic syndrome HUS) 1症例と大腸菌 O157:H7 感染症培養確定例 1症例を含む胃腸疾患の集団発生が起こった。パーティ参加者、公園居住者の集団に対して聞取り調査を行った。最初の患者は、7月5日から7月20日までの期間に胃腸疾患を来たした家族であり、大腸菌 O157 (確定されるなら)に対するIgG抗体が上昇していた。パーティ参加者とトレーラ・パーク居住者 51人中、18人は胃腸疾患を発症し、この中には最初の患者と判断した10名が含まれていた。プール内でのスイミングは、一次発症のリスクとして有意に高かった(相対危険度 RR 6.3; 95%信頼区間 1.8-18.9). プールでの曝露が管理されてから、他に有意に関連するものはなかった。発症に関係したプールは 7月4日から7月10日までの期間中、塩素の追加投入はほとんど行われていないか、全く行われていなかった。今回の集団発症は、大腸菌 O157:H7の流行をコントロールするためにプールの適切な管理が重要であるとの新しいエビデンスとなる。

[病原大腸菌 O-157 に関する情報ページ]
  YOKOHAMA O-157
  http://www.city.yokohama.jp/me/o157/index.html
など。

プール残留塩素とアデノウイルス感染症

プール水の塩素消毒が不十分であったため、80人がプール内でアデノウイルスに感染しました。
市営スイミングプールでのアデノウイルス伝染病の nested PCR増幅法による検出
J Infect. 1998 Jan;36(1):101-3.
Detection of adenovirus outbreak at a municipal swimming pool by nested PCR amplification.
Papapetropoulou M, Vantarakis AC.
University of Patras Medical School, Public Health Laboratory, Environmental Microbiology Patras, Greece.
1995年 7月、アデノウイルスによる咽頭結膜炎が南ギリシャ(ペロポネス Peloponnese)地方の町内の水泳大会参加者に発生し、流行した。少なくとも 80人が高熱、咽頭痛、結膜炎、頭痛、腹痛を主症状とし発病した。不十分な塩素消毒 (残留塩素 residual chlorine <0.2mg/l) がおそらく発生原因で、追加塩素処理後にアデノウイルスの流行はおさまった。市営スイミングプールの水中のアデノウイルスを nested polymerase chain reaction (訳者注: 非特異的増幅に対応したポリメラーゼ連鎖反応 nested PCR) 増幅法によって迅速に検出したことが伝染病の素早いコントロールを可能にした。

眼窩腫瘍と手術合併症

眼窩腫瘍 137例の手術合併症についての論文です。
「眼窩腫瘍の手術合併症」
Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 1992;8(2):88-93.
Complications of surgery for orbital tumors.
Purgason PA, Hornblass A.
Department of Ophthalmology, Manhattan Eye, Ear & Throat Hospital, New York.
[要約の邦訳]
   http://www.qqiac.com/2005/07/_137_3ff3.html
をご参照下さい。
1983年1月から1989年12月までの 7年間に眼窩手術を行った 152症例のうち、眼窩内容除去術症例を除外した 137症例を対象として、眼窩腫瘍術後の合併症について詳細な後向きチャート調査が行われました。
腫瘍部位、手術法の中で、合併症発生頻度の高かった側方眼窩切開術 lateral orbitotomy による筋円錐内腫瘍摘出術の結果(一部)について、抄訳いたします。
TABLE 3. Complications of lateral orbitotomies
-------------------------------------------------
Case
no. Tumor Location Complications
-------------------------------------------------
1 Lymphangioma Intraconal Abduction deficit
2 Hemangioma Intraconal Fixed, dilated pupil
3 Hemangioma Intraconal Dehiscence of bone flap
Abduction deficit
4 Hemangioma Intraconal Abduction deficit
5 Hemangioma Intraconal Fixed, dilated pupil
Abduction deficit
Neurotrophic keratitis
6 Hemangioma Intraconal Neurotrophic keratitis
7 Schwannoma Intraconal Fixed, dilated pupil
8 Schwannoma Intraconal Fixed, dilated pupil
Abduction deficit
9 Schwannoma Intraconal Abduction deficit
10 Schwannoma Intraconal ? Recurrence of tumor
11 Schwannoma Superolateral Recurrence of tumor
12 Lymphoma Lacrimal gland Abduction deficit
13 Lymphoma Lacrimal gland Hematoma
14 Adenoma Lacrimal gland Ptosis

[同表の邦訳]
表 3. 側方眼窩切開術の合併症
-------------------------------------------------
症例
番号 腫瘍名 部 位 合併症
-------------------------------------------------
1 リンパ管腫 筋円錐内 外転障害
2 血管腫 筋円錐内 瞳孔の固定, 散大状態
3 血管腫 筋円錐内 骨性移植弁の 口多[※] 開
外転障害
4 血管腫 筋円錐内 外転障害
5 血管腫 筋円錐内 瞳孔の固定, 散大状態
外転障害
神経障害性角膜炎
6 血管腫 筋円錐内 神経障害性角膜炎
7 神経鞘腫 筋円錐内 瞳孔の固定, 散大状態
8 神経鞘腫 筋円錐内 瞳孔の固定, 散大状態
外転障害
9 神経鞘腫 筋円錐内 外転障害
10 神経鞘腫 筋円錐内 ? 再発
11 神経鞘腫 上外側　　　 再発
12 リンパ腫 涙 腺 外転障害
13 リンパ腫 涙 腺 血 腫
14 腺 腫　 涙 腺 眼瞼下垂

※ 口多(シ) 開: 創部、縫合部が術後に開いてしまうこと(縫合不全など)。

側方眼窩切開術 40症例中 14例 35%に合計 18件の合併症が発生しました。合併症の大部分は、腫瘍が筋円錐内のときに発生し、およそ50% (10/21症例: 分母は筋円錐内腫瘍の全症例数)でした。
側方眼窩切開術後に合併症を来たした症例 [表 3] 14症例中10例 71% が筋円錐内腫瘍でした。

２大術後合併症: 外転障害, 瞳孔異常
【外転障害 Abduction deficit】
定義: 術後、最短期間 3ヶ月障害が存続したとき(術前状態の悪化を含む)
側方眼窩切開術 40症例中 7例 17.5%に合併。
術中に外転筋を過度に牽引したり、術後癒着により生じます。

完全に症状消失するまでの期間ないし経過:
症例 (A) 術後 5ヶ月
症例 (B) 術後 6ヶ月
症例 (C) 術後 8ヶ月
症例 (D) 手術 4ヶ月後の最終診察時、側方視時に複視あり
症例 (E) 著しい症状 8ヶ月間, 4年間で徐々に改善, 極端な側方視時のみ複視残存
症例 (F) 1年後の最終診察時に著明な外転障害あり
症例 (G) 1年後の最終診察時に著明な外転障害あり
症例 (No.3) 創部(骨)のシ開により、骨膜と外直筋が癒着したため、再手術施行。1年後の最終診察時にも外転障害は残存。

【瞳孔の固定, 散大 Fixed, dilated pupil】
側方眼窩切開術 40症例中 4例 10%に合併し、筋円錐内腫瘍の 1/4の症例で発症しました。腫瘍が視神経に接していたり、円錐内下部にあるとき、瞳孔異常と関連性がありました。内眼筋麻痺を伴う瞳孔異常を来たすことが多く、主に、外直筋と視神経の間で、かつ、総腱輪 (annulus of Zinn)の前方 10mm に位置する毛様体神経節 ciliary ganglion の障害によるものです。

他の合併症
【神経障害性角膜炎 Neurotrophic keratitis】
2症例に発生。ともに、巨大な球後の血管腫の症例でした。1例は手術治療(Gunderson 結膜弁および瞼板縫合術)、他 1例は頻回点眼治療 aggressive lubrication。
[表 3] をご参照下さい。神経鞘腫の再発については、著者は考案の中で、「神経鞘腫の再発のリスク、わずかであるが悪性変化のリスクのため、完全切除を目指す正確な摘出手術は正当化される。」と述べています。
神経鞘腫の再発例 2例 (このうち、1例は CT検査にて診断)は、再手術により (塊状ではなく) 断片 piecemeal fashion として除去されています。今回、神経鞘腫 schwannoma 7症例中 2例に再発がみられましたが、部分摘出例であっても再発はとてもまれであるとの報告があります(Rootman J.1988年)。

ここで、Miller の総説論文によると、
「視神経と視神経鞘の原発性腫瘍」
Eye. 2004 Nov;18(11):1026-37.
Primary tumours of the optic nerve and its sheath.
Miller NR.
Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD 21287, USA.

Schwannoma 神経鞘腫:
末梢神経の Schwann 細胞から発生する良性腫瘍である。好発部位は第 8脳神経の前庭神経枝や三叉神経根であるが、ときに視神経にみられることがある。視神経のミエリンは Schwann 細胞よりも 乏突起神経膠細胞 oligodendrocyte によって産生されるので、神経鞘腫は視神経鞘に強固に付着している 交感神経 に随伴するSchwann 細胞から発生するものと考えられている。・・・・

また、Shields JA らの眼窩腫瘍レビューによると、
Ophthalmology. 2004 May;111(5):997-1008.
Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: The 2002 Montgomery Lecture, part 1.
Shields JA, Shields CL, Scartozzi R.
Oncology Service, Wills Eye Hospital, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania 19107, USA.
[要約の邦訳]
» http://www.qqiac.com/2004/11/_1264_244_5fcb.html
をご参照下さい。
眼窩内の筋円錐 cone内では、海綿状血管腫 cavernous hemangioma, 視神経膠腫 optic nerve glioma, 視神経髄膜腫 optic nerve meningiomaが多いとされています。

よって、Purgason PA らの論文において、病理診断名 Schwannoma の腫瘍が多いことにやや疑問は残りますが、眼窩筋円錐 cone 内腫瘍の術後合併症に関しては、詳細で貴重な報告です。
Miller の総説論文を再度引用しますと、
「視神経鞘の schwannoma 神経鞘腫は臨床所見だけではおそらく診断不能であり、画像診断所見は視神経膠腫 glioma に類似している」
「本報告例も、診断は手術時に確定した」
「今日まで手術が選択されていたが、多くの頭蓋内神経鞘腫で行われている 定位的放射線治療 stereotactic radiosurgery が視神経の本腫瘍にも治療オプションとして考慮されるべきである」

また、「血管腫」のうち、眼窩内の「海綿状血管腫」については、エントリー
» http://www.qqiac.com/2005/05/post_67c6.html
» http://www.qqiac.com/2004/02/post_8d46.html
もご覧ください。

術中合併症による斜視・複視

一般的に、白内障手術に比べて内視鏡的副鼻腔手術では重度の斜視が発生することがあります。また、複数筋損傷や動眼神経麻痺などでは、プリズム・レンズやプリズム膜を使用しても複視が完全に消失しない可能性があります。術前から眼窩内異常が存在し、斜視を呈することがある疾患、たとえば、眼窩下壁骨折、眼窩内壁骨折、甲状腺眼症、眼窩腫瘍などでは、術前の臨床所見・状態との比較が重要です (当エントリーでは掲載いたしません)。日本語訳は、ブログ主催者による[文献要約の抄訳]です。なお、下記の参考文献は、タイトル・趣旨「医療事故」として報告されたものではありません。

【球後麻酔】
白内障手術時、眼球後方に刺入した注射針、注入した局所麻酔薬による合併症。

論文 1: J Cataract Refract Surg. 2001 Mar;27(3):341-2.
Diplopia after cataract surgery.
Koide R, Honda M, Kora Y, Ozawa T.
School of Medicine, Showa University, Tokyo, Japan.
[抄訳]
複視を来たした 17症例 18眼について調査。数症例では、眼球は上方ないし下方偏位していたが、ほとんどの症例では、眼球運動障害は同一パターンではなかった。Hessチャートによる検査施行例 3例では、白内障手術1週以内に外眼筋麻痺を呈し、その後過動状態となり、1ヶ月後には眼位は戻った。1症例は 3ヶ月後に自然に改善し、眼位も良好となった。6症例は斜視手術を施行した。

論文 2: Klin Monatsbl Augenheilkd. 2000 May;216(5):295-7.
Vertical diplopia after cataract operation
Schacher S, Luthi M, Schipper I.
Augenklinik, Kantonsspital, Schweiz.
[抄訳]
上斜視群 4症例, 下斜視群 5症例, 合計 9症例。7例では、障害筋は過動となり、回復しなかった。7症例には垂直筋に対する斜視手術を施行し、このうち 1例のみ術後にプリズム・レンズを併用した。他 2症例は手術を行わずプリズム・レンズで納得がえられた。術後垂直斜視の病因として、障害された外眼筋内の線維化、拘縮 (麻酔薬の筋内直接注射による薬物中毒や筋内出血) が推測された。一方、術後上斜視は「前置糸 bridle suture」が原因の１つとなりうる。

【内視鏡的副鼻腔手術】
Endoscopic Sinus Surgery (ESS) では、術者が手術野・操作を誤ると眼窩内の組織を損傷することがあります。

論文 3:　J AAPOS. 2004 Oct;8(5):488-94.
Strabismic complications following endoscopic sinus surgery: diagnosis and surgical management.
Thacker NM, Velez FG, Demer JL, Rosenbaum AL.
Jules Stein Eye Institute, Department of Ophthalmology, University of California, Los Angeles 90095-7002, USA.
[抄訳]
ESS後に斜視を来たした 15症例全例に内直筋障害がみられ、挫傷、血腫、神経麻痺、筋離断、筋組織の破壊であった。下直筋、上斜筋の損傷もあった。手術的な方法として、外眼筋の修復術や移動手術を眼窩より前方アプローチで行った。内直筋が起始部側の後方に 20mm以上残っており、収縮機能があれば、眼窩手術により筋修復が可能かもしれないが、障害がより高度であれば、外眼筋移動手術が必要となる。内・下直筋の同時損傷であれば、この移動手術の施行も困難となる。

論文 4: J Neuroophthalmol. 2004 Sep;24(3):225-7.
Inferior oblique paresis, mydriasis, and accommodative palsy as temporary complications of sinus surgery.
Bayramlar H, Miman MC, Demirel S.
Department of Ophthalmology, Turgut Ozal Medical Center, Inonu University, Malatya, Turkey.
[抄訳]
報告例 4: 手術症例;15才, 男子。慢性副鼻腔炎に対して両側内視鏡的篩骨洞手術、両側部分的下鼻甲介切除術、中隔形成術、Caldwell-Luc 手術を受けた後、一過性の上斜視、上転障害、同側散瞳、調節麻痺を来たした。術後画像診断では、眼窩内に異常は見出せなかった。プレドニゾロン 70mg/日の内服開始・漸減治療により、2か月以内に眼科的異常は消失した。隣接篩骨洞の手術操作に続発した動眼神経下枝障害により本所見がみられたとの報告例は 文献上 2例目である。

複視と蝶形骨洞炎・アスペルギルス症

まれな病気ではありますが、複視、頭痛、視力障害の原因が「孤立性蝶形骨洞疾患」のことがあります。
エントリー「小児の蝶形骨洞炎」
  http://www.qqiac.com/archives/000105.html
もご一読ください。

Chang Gung Med J. 2002 Oct;25(10):689-94.
単発性外転神経麻痺を伴った孤立性蝶形骨洞疾患患者に対する内視鏡的副鼻腔手術: 4症例の報告
Endoscopic sinus surgery for solitary abducens palsy in patients with isolated sphenoid sinus disease: report of four cases.
Lee LA, Lee TJ, Huang CC.
Department of Otolaryngology, Chang Gung Memorial Hospital, Taipei 長庚記念病院, 台北.
[要約の邦訳]
孤立性蝶形骨洞疾患 (ISSD) に続発した単発性外転神経麻痺はまれであるが、早期治療が重要である。ISSD による遷延性外転麻痺に対する内視鏡的副鼻腔手術 (ESS) の結果を報告した論文はない。著者らは、1995年から2000年の間に経験した単発性外転神経麻痺を伴うISSDの 4症例について発表する。複視の発症からESS治療までの期間は、96時間以上であった ( 4日から 42か月)。蝶形骨洞の病変は、アスペルギルス症 Aspergillosis 2症例, 炎症 2症例であった。3症例では、4-17 か月後に外転麻痺は完全回復し、手術合併症はなかった。結論として、ESSは外転神経麻痺を伴った ISSDに対する安全で、有効な治療法である。外転神経麻痺の回復は、緩徐で漸進的である。眼球運動の改善は回復の初期徴候である。