眼科情報::出典, 要約, コメント

開放隅角緑内障の眼圧上昇とカフェイン

ブルーマウンテンズ Blue Mountains は、オーストラリア シドニーの西方 約100Kmに位置する都市で、眼疾患に関する世界的に有名な疫学調査 the Blue Mountains Eye Study が継続的に実施されているところです。
   » http://en.wikipedia.org/wiki/Blue_Mountains
眼圧が上昇しやすい眼所見や緑内障の手術治療歴がなく、薬物治療中でない参加者を対象とした疫学調査結果です。

眼圧に対するカフェインの影響: ブルーマウンテンズ アイ スタディー
J Glaucoma. 2005 Dec;14(6):504-7.
Effects of caffeine on intraocular pressure: the Blue Mountains Eye Study.
Chandrasekaran S, Rochtchina E, Mitchell P.
Centre for Vision Research, Department of Ophthalmology and the Westmead Millennium Institute, the University of Sydney, Australia.
[要約の邦訳]
目的: コーヒー、カフェイン摂取量と眼圧との関連性を調査する。
対象と方法: ブルーマウンテンズ眼研究は、オーストラリア、シドニー西で 49才以上の参加者 3654名を調査した。詳しい病歴問診表には、コーヒーとティーの一日あたりの平均摂取量も含まれていた。目の検査は、Goldmann 圧平式眼圧計と自動視野計も行った。緑内障治療薬を使用中であったり、白内障または緑内障の手術を受けた既往があったり、色素性緑内障/色素散乱症候群 pigment dispersion の所見を有する参加者は除外した。平均および最高眼圧の測定値が用いられた。
結果: 多変量補正後、規則正しくコーヒーを飲んでいると報告した開放隅角緑内障を有する参加者 (19.63 mmHg) はコーヒーを飲んでいないと答えた参加者 (16.84 mmHg)より平均眼圧は有意に高かった (P = 0.03)。年齢、性別、および収縮期血圧 (SBP)による補正後、一日あたりカフェイン 200mg以上を消費する参加者 (19.47 mmHg)は、200mg未満を消費する者 (17.11 mmHg)より平均眼圧は高かった (P= 0.06)。この関連性は多変量補正後には統計的な有意差に至らなかった。高眼圧症 (OH)、および開放隅角緑内障のない参加者では、コーヒーまたはカフェイン消費量と高眼圧との関連性はなかった。
結論: 開放隅角緑内障を呈する参加者において、本研究 the Blue Mountains Eye Studyは、コーヒー消費/高カフェイン摂取と眼圧上昇との関連性 (陽性・断面的 positive cross-sectional)を確認した。

体位を考慮した眼圧日内変動 reproduced diurnal IOP

眼科専門雑誌 Archives of Ophthalmology 2006年2月号に掲載された日本人研究者による論文です。
眼圧は体位によって異なるため (座位より仰臥位が高いといわれています)、睡眠中の仰臥位と覚醒中の座位での眼圧値を組み合わせた患者ごとの眼圧日内変動を考慮する必要があると述べられています。患者の体位により再現/再生された眼圧日内変動は reproduced diurnal IOP (intraocular pressure)と命名されています。

体位による再現 Reproduced 日内変動における睡眠中の眼圧ピークの増加
Arch Ophthalmol. 2006;124(2):165-168.
原著全文
» http://archopht.ama-assn.org/cgi/content/full/124/2/165
Increase of Peak Intraocular Pressure During Sleep in Reproduced Diurnal Changes by Posture
Takeshi Hara, MD; Tsutomu Hara, MD; Tadahiko Tsuru, MD
Author Affiliations: Department of Ophthalmology (Drs Takeshi Hara and Tsuru), Jichi Medical School, Tochigi, Japan; and Hara Eye Hospital (Drs Takeshi Hara and Tsutomu Hara), Utsunomiya, Japan.
[論文の抄訳・引用(訳者注を含む)]

未治療 (訳者注: 一般的には治療前や精密検査のため一時休薬した状態を言いますが、原著では休薬基準が示されていないため、治療前の症例と考えられます) の原発性開放隅角緑内障患者のうち、診療時間中の測定眼圧が 21mmHg未満の患者を対象として、入院の上、眼圧日内変動を測定しました。
眼圧測定は、正午から開始し、翌日の正午までの24時間で合計 12回測定しました。

The IOP measurements were recorded at noon; 2, 4, 6, 8, and 10 PM; midnight; 3, 6, 8, and 10 AM; and noon the following day.

眼圧はモバイル式非接触眼圧計 (PULSAIR 2000; Keeler Co, Windsor, England) で測定しました (訳者注: 参照ページ http://www.keeler.co.uk/tonometers/instrumentfocus.htm)。

The IOP was measured with a mobile noncontact tonometer (PULSAIR 2000; Keeler Co, Windsor, England).

入院時、彼または彼女の就寝する時刻、起床する時刻を患者ごとに確認しました。この確認によって、患者が覚醒中であるか、睡眠中であるかに基づいて、12回の眼圧測定時点を分類可能です。これらデータを使用し、著者らは、患者ごとの体位を考慮した新しい眼圧日内変動 reproduced diurnal IOP (訳者注: 再現/再生された眼圧日内変動 というデータ・概念) を作り出した。reproduced diurnal IOP では、もし測定時点が患者覚醒中の時間帯に相当すれば、その時点の眼圧値として座位の眼圧を選択しました。

At the time of hospitalization, we confirmed with each patient the time he or she went to bed and the time he or she arose. Because of this confirmation, 12 measurement time points can be classified on the basis of whether each patient was awake or asleep. By using these data, we made a new diurnal IOP change, reproduced diurnal IOP, that considered each patient's posture. In the reproduced diurnal IOP, if the measurement point belonged to the period when the patient was awake, the sitting IOP was selected as the IOP value representative of that time.

[結果]
眼圧日内変動の評価のために使用したデータは、左眼の眼圧値だけですが、paired t test (対応のあるt-検定)とよばれる統計的検討にて、患者ごとの左右眼の眼圧に有意な差はなかった。

We found no significant change in IOP values between the left and the right eyes of each patient (P = .52, paired t test).

Figure 2. Reproduced diurnal intraocular pressure のピークは午前３時に記録した。
» http://archopht.ama-assn.org/cgi/content/full/124/2/165/ECS50023F2

Reproduced diurnal intraocular pressure (IOP) changes ………, the peak reproduced IOP was recorded at 3 AM.

reproduced diurnal IOP は、午前零時, 午前 3時, 午前 6時に高くなる傾向がありました。

The measurement times at which the peak sitting IOP was recorded for each patient were distributed throughout the day and night (Figure 3), but the reproduced diurnal IOP tended to be high at midnight and at 3 and 6 AM (Figure 4).

この臨床研究にて、座位単独であれば 21mmHg以上の眼圧値は、5眼 (3%)のみでしたが、reproduced IOPでみると21mmHg以上の眼圧値は 29眼 (20%)でした。29眼 全症例において睡眠中に眼圧値がピークとなりました。

In this study, 29 eyes (20%) had a reproduced IOP of 21 mm Hg or greater compared with only 5 eyes (3%) with an IOP of 21 mm Hg or greater when the patients were sitting only. All of the 29 eyes had IOPs that peaked during sleep.

[コメント]
両方の体位から (訳者注: 座位と仰臥位で得られた眼圧値) の組合わせ数値データに基づいた著者らの reproduced iurnal IOP では、全患者平均として、ピーク値は 午前 3時、トラフ(最低) 値は 午後 8時でした。全 148症例(訳者注: 148眼)では、座位のみであればピーク眼圧の時刻は 24時間の時間帯に等しく分散していましたが、reproduced IOPでみるとピーク眼圧は睡眠中に集中していました。

However, in our reproduced diurnal IOP, which was based on the combined values from both postures, the peak occurred at 3 AM and the trough at 8 PM in the averaged data from all subjects. In all 148 patients, the times at which the peak IOP was recorded were scattered equally across 24 hours when the patients were sitting only, but the peak IOPs were concentrated during sleep for the reproduced IOP.

selective laser trabeculoplasty SLT

Q-switched 532-nm Nd:YAG laser によるレーザー線維柱帯形成術は使用レーザーのパラメーター(条件)から、従来のアルゴンレーザー線維柱帯形成術 (argon laser trabeculoplasty ALT)のように線維柱帯の構造ないし無色素細胞に凝固障害を来たすことなく、選択的に線維柱帯の色素細胞を標的にできるので、 SLT (selective laser trabeculoplasty)とも呼ばれます。
このエントリーでは、仮に「選択的レーザー線維柱帯形成術」とさせていただきます。SLTの治療成功率は、治療方法だけでなく、医療機関によっても異なることを中心にお伝えします。日本の医療施設からの報告は、残念ながらランダム化試験ではありませんでしたが、参考のため全て (PubMed では 2施設だけヒット)の論文タイトルを掲載いたしました。

Latina MAらの下記論文 (1998年)が SLT 法開発初期の臨床成績のようです。眼圧コントロール不能の開放隅角緑内障 (以前にALTを施行された治療群と同治療歴のない群) 合計 53症例 53眼を対象とした臨床試験でした。
Ophthalmology. 1998 Nov;105(11):2082-8; discussion 2089-90.
Q-switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): a multicenter, pilot, clinical study.
Latina MA, Sibayan SA, Shin DH, Noecker RJ, Marcellino G. Wellman Laboratories of Photomedicine, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA.
[要約の目的・方法のみ引用]
開放隅角緑内障患者を対象とした予備的な非ランダム化、前向き臨床試験が多施設で行われました。レーザー装置 Coherent Selecta 7000 (Coherent, Inc, Palo Alto, CA) frequency-doubled q-switched Nd:YAG laser (532 nm) にて、隅角部線維柱帯の 180° の範囲に重ならないように約50個のレーザー照射が行われ、エネルギー量は１パルス当たり 0.6 から 1.2 mJでした。

PubMed にてキーワード検索「selective laser trabeculoplasty」を行うと、その後、総説を含めて40編余りの論文がヒットしました。ランダム化前向き臨床試験の中に、SLTの照射範囲とラタノプロスト点眼液との効果を比較した成績がありますので、要約の一部をお知らせします。
Br J Ophthalmol. 2005 Nov;89(11):1413-7.
A randomised, prospective study comparing selective laser trabeculoplasty with latanoprost for the control of intraocular pressure in ocular hypertension and open angle glaucoma.
Nagar M, Ogunyomade A, O'Brart DP, Howes F, Marshall J. Department of Ophthalmology, St Thomas's Hospital, Lambeth Palace Road, London SE1 7EH, UK.
目的: 高眼圧症 (ocular hypertension OHT)と開放隅角緑内障 (OAG)に対する selective laser trabeculoplasty 90°, 180°, 360°, 532 nm Nd:YAG laser)の眼圧コントロール効果を ラタノプロスト latanoprost 0.005%と比較する。治療後平均 10.3か月の追跡調査により、

CONCLUSIONS: Success rates were higher with latanoprost 0.005% at night than with 90 degrees and 180 degrees SLT treatments. 90 degrees SLT is generally not effective. 360 degrees SLT appears to be an effective treatment with approximately 60% of eyes achieving an IOP reduction of 30% or more.

SLT照射部が 90度または180度であれば、ラタノプロスト 0.005% (訳者注: 商品名 キサラタン点眼液など）夕方点眼の方が治療成功率は優れていた。SLT 90度は一般的に有効ではなかった。360度の照射であれば、約 60%の治療眼で 30%以上の眼圧下降が得られ、有効な治療です。
[他に、結果の一部を引用します]

Although success rates were better with 360 degrees than 180 degrees SLT treatments, differences did not reach statistical significance. ……… Differences in success rates between latanoprost and 360 degrees SLT did not reach statistical significance (p<0.5).

180度 SLTに比べて、360度 SLTの成功率は良かったが、統計的な有意差はなかった。・・・中略・・・ ラタノプロストと360度 SLTの成功率には統計的な有意差はなかった(p<0.5)。

しかし、三次医療機関 tertiary care referral center にて５名の医師によって行われた SLT治療 計 94症例 94眼 (90%は 180°SLT) の後向き研究では、180度 SLTの不成功率が高いと指摘されています。
J Glaucoma. 2005 Oct;14(5):400-8.
High failure rate associated with 180 degrees selective laser trabeculoplasty.
Song J, Lee PP, Epstein DL, Stinnett SS, Herndon LW Jr, Asrani SG, Allingham RR, Challa P.
Department of Ophthalmology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina NC 27710, USA.
[SLT失敗の定義と結果]

Selective laser trabeculoplasty failure was defined in two ways: (1) IOP decrease <3 mm Hg (definition one), or (2) IOP decrease <20% (definition two), on two successive visits > or =4 weeks after SLT. ………
RESULTS: Overall failure rates were 68% (64/94) and 75% (70/94) (by definitions one and two, respectively). By survival/life-table analysis, mean time to failure was 6 months and 5.5 months, by definitions one and two, respectively. By the end of the study (14.5 months), the failure rates were 86% and 92% by definitions one and two, respectively.

SLT不成功は治療後、4週以降の連続２回の診察時に (1)眼圧降下 3mmHg未満 (定義 1)または (2)眼圧下降率 20%未満 (定義 2) と定義した。………全体の不成功率は、定義 1で 68% (64/94)、定義 2で 75% (70/94)でした。生存/生命表分析では、失敗にいたるまでの平均期間は 6か月、5.5か月(それぞれ、定義1, 定義2)でした。調査終了時 (14.5 か月)までには、不成功率は、定義 1で 86% 、定義 2で 92% となりました。

【日本の医療施設報告】
selective laser trabeculoplasty の臨床成績
Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1999 Aug;103(8):612-6.
Clinical results of selective laser trabeculoplasty Kano K, Kuwayama Y, Mizoue S, Ito N.
Department of Ophthalmology, Osaka Koseinenkin Hospital, Japan.
[要約の一部を抄訳しました]
対象・方法: 眼圧コントロールできない開放隅角緑内障 67症例 67眼に対して、レーザー装置 Coherent Selecta 7000 (Coherent Inc., Palo Alto, CA) にて Selective laser trabeculoplasty (SLT) を施行した。67症例中 19例は以前にアルゴンレーザー線維柱帯形成術 (argon laser trabeculoplasty ALT)を受けていた。線維柱帯 180°に重ならないように合計約 60個のレーザーを照射した。1パルス当たりのエネルギーは 0.5から 1.0mJであった。気泡形成が起こらない最大エネルギーレベルを選択した。
結果: 術前の平均眼圧は 22.4 mmHgであった。治療 6ヶ月後、平均 4.4 mmHgの眼圧降下が得られ、outflow pressure (OP) 下降率は平均 38.1%であった。治療 1か月後、68.7%の症例の OP下降率は少なくとも 20% ("responders")であった。5mmHg以上の一過性眼圧上昇は、25.4%の症例にみられた。治療 6ヶ月後の成功率は、全症例 (67眼)では 64.6%、responders (46眼)では、78.2%であった。Cox 比例ハザードモデルを用いた解析によると、術前眼圧が低いことが手術成功の有意な決定要因であり、5mmHg の眼圧上昇の危険率は 2.12であった。年齢、性別、ALTの既往歴、隅角の色素などの他の因子は手術成功との有意な関連性はなかった。
結論: SLTは安全で有効な眼圧降下法の１つであると思われる。

selective laser trabeculoplasty の臨床成績
Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2000 Mar;104(3):160-4.
Clinical results of selective laser trabeculoplasty
Kajiya S, Hayakawa K, Sawaguchi S.
Department of Ophthalmology, University of Ryukyu Faculty of Medicine, Okinawa, Japan.
[要約の一部を抄訳しました]
原発性開放隅角緑内障 10症例 17眼と水晶体嚢性緑内障 1症例 1眼を対象とした。
方法: 10か月までの追跡調査を行った。平均エネルギー 28.14mJ (0.47 mJ x 59個)で、前房隅角半周の線維柱帯色素部に照射した。
結果: 術前平均眼圧は 22.8 mmHg で、術後平均眼圧は、8.6, 17.3, 16.1 mmHgと有意に低下した (それぞれ、治療 1, 3, 6 か月後)。最大眼圧降下量は平均 8.8 (3-18)mmHgであった。一過性眼圧上昇を来たした 11眼中、6眼は 6 mmHg以上の上昇であった (訳者注: Jpn J Ophthalmol. の同著者論文要約では 7mmHg以上と記載されています)。注目すべき術後合併症はなかった。
結論: SLTは原発開放隅角緑内障や水晶体嚢性緑内障などの開放隅角緑内障に対して安全で効果的な治療法の１つである。

Jpn J Ophthalmol. 2000 Sep 1;44(5):574-575.
Clinical Results of Selective Laser Trabeculoplasty.
Kajiya S, Hayakawa K, Sawaguchi S.
Department of Ophthalmology, University of Ryukyu Faculty of Medicine, Ryukyu, Japan
[上記論文とは、雑誌名が異なるだけです。論文内容の変更点の有無不詳]