眼科情報::出典, 要約, コメント

眼窩底骨折 手術適応と時期

眼窩下壁骨折, 眼窩ふきぬけ (ブローアウト) 骨折と呼ぶこともあります。「ホワイト・アイ ふきぬけ骨折」の定義は文献要約 (2) をご覧下さい。[発表年代順: (2) (1) (3)]
(1) 眼窩底単独骨折の修復についての臨床的推奨: エビデンスに基づく解析
Ophthalmology. 2002 Jul;109(7):1207-10; discussion 1210-1; quiz 1212-3.
Clinical recommendations for repair of isolated orbital floor fractures: an evidence-based analysis.
Burnstine MA.
Doheny Eye Institute and the Department of Ophthalmology, Keck School of Medicine at the University of Southern California, 1450 San Pablo Street, DEI 4705, Los Angeles, CA 90033, USA.

目的: 学術論文内の情報の質を評価し、眼窩底だけの骨折のときの修復についてのガイドラインを提言する。
臨床的な意味: 眼窩底骨折は眼窩外傷時によく見られます。眼球陥凹、外眼筋の障害による複視、眼窩下神経知覚鈍麻を伴うことがあります。骨折修復の適応と時期については今だ論争のあるところです。
文献調査: PubMed を使用し、MEDLINE 登録論文をレビューしました。キーワード "orbital floor fracture, orbital trap-door fracture, orbital blow-out fracture" による検索を行い、1983年以降の発表論文を入手しました。眼窩底単独骨折の手術適応と時期についての意見を抽出しました。各々の推奨についてケア過程における重要度、エビデンスの程度で等級をつけました。
結果: 眼窩底骨折の治療に関して前向きランダム化臨床試験は行われていませんでした。 しかしながら、ほとんどの推奨は、患者ケアに最も重要(A) と等級化がなされ、手術治療を強く支持していました(level I)。
結論: 眼窩底骨折の手術時期と適応については、発展段階です。眼球心臓反射 oculocardiac reflex が治らない、"ホワイト・アイ white-eyed" ふきぬけ骨折、早期からの眼球陥凹 は迅速な手術修復の適応です。牽引試験 forced duction が陽性であり、CT検査にて眼窩軟部組織の嵌頓所見があり、複視を伴う症例、または、のちに眼球陥凹を来たす可能性のある大きな眼窩底骨折がある症例では、２週以内の手術を推奨します。

(2) 眼窩底骨折に対する数日以内の介入: ホワイト・アイふきぬけ骨折
Ophthal Plast Reconstr Surg. 1998 Nov;14(6):379-90.
Intervention within days for some orbital floor fractures: the white-eyed blowout.
Jordan DR, Allen LH, White J, Harvey J, Pashby R, Esmaeli B.
Department of Ophthalmology, University of Ottawa Eye Institute, Ontario, Canada.

眼窩底に発生したふきぬけ骨折の治療法については過去数十年にわたり論争がありました。4ヶ月から6ヶ月間の保存的治療を推奨する考え方や介入前の '待機と観察 wait and watch' 期間として 2週間を推奨する考え方があります。著者は、主に16才未満の小児例ですが、眼球周囲の外傷により本疾患を来たし、上下方向の注視時の著明な眼球運動制限がありながら、軟部組織の損傷所見はわずかで、眼球陥凹がなく、放射線学的検査でも眼窩底の破裂所見はごく軽度である 複数の症例(グループ)を経験しました。2週間の経過観察は、これらの症例にとって利益はほとんどなく、眼球運動については有害となる可能性がありました。永続的な眼球運動制限を回避するために受傷後数日以内の手術を主張します。著者は、疾患単位として "ホワイト・アイ white-eyed" ふきぬけ骨折 と命名しました。

(3) 眼窩顔面骨の修復についての臨床的推奨
Curr Opin Ophthalmol. 2003 Oct;14(5):236-40.
Clinical recommendations for repair of orbital facial fractures.
Burnstine MA.
Keck School of Medicine at the University of Southern California, Los Angeles, USA.
(論文要約(1)と異なる所見についての文章のみ邦訳しました)
最近の所見: 正中部の顔面骨、外側、眼窩上壁、眼窩内壁、鼻骨篩骨の骨折の場合、外傷後早期創傷治癒機転から手術修復が困難となることを回避するため、２週間以内の手術適応があります。

中枢神経興奮薬 カフェイン

オーストラリア厚生省治療製品管理局ＴＧＡ、米国食品医薬品局ＦＤＡの評価と解説（日本語訳）をお知らせいたします。
■ カフェイン（商品名 カフェインなど)
中枢神経を刺激します。ねむけ、倦怠感、一部の頭痛に効果があります。
【ＴＧＡ】
リスク分類「Ａ」

【ＦＤＡ】
リスク分類「Ｂ」
以下はFDAの解説です。
生殖期の動物による対照化試験では胎児へのリスクはありませんでした。適切で十分な対照化試験は妊婦を対象として行われていません。

【胎児へのリスク】
ヒト胎盤を通過します。動物実験では母体に中毒量を投与すると、催奇形性があり、大量のカフェイン摂取は、生殖力の低下、流産の頻度増加、低出生体重、発育遅滞、早産との関連性が示唆されています。
妊婦が一日あたり 500mg以上のカフェインを摂取すると、カフェイン離脱症状として新生児に不整脈が発生したり、胎児の動きの変化(胎動増加、胎児心拍数と呼吸数の不規則化)が妊娠後期にみられます。

【授 乳】
母親の摂取量が通常量であれば、授乳は安全です。過剰量であれば、乳児に刺激性亢進と睡眠不足を来たします。

カテゴリ「Ａ－Ｘ」については、
http://category.xrea.cc/drugs/000001.html
のリンク先でご確認下さい。
FDA: A, B, C, D, X
TGA: A, B1, B2, B3, C, D, X

無症状の網膜裂孔 格子状変性

Wilkinson 氏 (所属 Department of Ophthalmology, The Greater Baltimore Medical Center and The Johns Hopkins Hospital, Maryland, USA.) は、無症状の網膜裂孔ないし格子状変性に対する外科的治療が網膜剥離予防のために有効性であるとの充分なエビデンスがないことを３編の論文で報告しています。
(1) Evidence-based analysis of prophylactic treatment of asymptomatic retinal breaks and lattice degeneration.
Ophthalmology. 2000 Jan;107(1):12-5;
(2) Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD003170. Review.
(3) Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD003170.
最新のコクラン・データベースのうち、オンラインで無料で入手できる部分を邦訳しました。

網膜剥離予防のための無症状性網膜裂孔および格子状変性の治療
Interventions for asymptomatic retinal breaks and lattice degeneration for preventing retinal detachment
Wilkinson C
The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 1 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD003170.pub2
http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD003170/frame.html

背景: 無症状の網膜裂孔や格子状変性は、のちに網膜剥離を来たすリスク因子で、(検眼鏡で)見ることができる病変です。硝子体液が裂孔や円孔を通り網膜内に移動し、網膜が網膜色素上皮から分離すると、網膜剥離が発生します。レーザー光凝固術や冷凍凝固術にて網膜裂孔や格子状変性を取り囲むように癒着を形成することは、網膜剥離を予防する効果的な手段としてこれまで推奨されていました。この治療法は光視症 flashes や飛蚊症 floaters の症状があり、網膜裂孔の部位で網膜に持続的な硝子体牽引を来たしている網膜裂孔では治療価値があります。その理由は、このような有症状網膜裂孔は高率で網膜剥離へ進展するからです。急性症状を伴わない網膜裂孔および円孔、格子状変性が網膜剥離を続発する網膜裂孔の部位になることは有意に少なく、本治療の有効性が証明されていないという事実があるにも関わらず、本疾患の治療が推奨されています。
目的: 本レビューの目的は無症状の網膜裂孔や格子状変性に対する治療の有効性を評価することでした。
調査法: コクラン・ライブラリー(Issue 1 2005) のthe Cochrane Central Register of Controlled Trials (the Cochrane Eyes and Vision Group Trials Registerを含む), MEDLINE (1966年から2005年2月), EMBASE (1980年から2005年2月)を調査しました。網膜剥離に関する教科書、関連論文の文献リストを追加調査報告のために利用し, 他の公開、非公開の研究の詳細を知るために専門家に連絡しました。
選択基準: 無症状の網膜裂孔や格子状変性に対する１つの治療法を他の治療法や未治療群と比較するランダム化比較試験を含む研究をレビューしました。
データ収集と解析: 最初に著者一人が調査結果を評価し、関連研究を収集しました。基準に合致する研究はなかったので、方法論の質を評価できるものはなかった。データは抽出されず、メタ解析も出来なかった。
主な結果: 本レビューの採用基準に適合したトライアルは発見できなかった。
著者結論: 無症状の網膜裂孔ないし格子状変性を伴う患眼に対する網膜剥離予防目的の外科的治療の有効性については結論が得られなかった。エキスパート医の意見のコンセンサスに基づいて、治療を推奨するとの論文がいくつかあったが、入手できる最上のエビデンスとは矛盾します。
概要: 網膜剥離と視力障害を予防するために網膜周囲に行う手術の有効性に関して充分なエビデンスはありません。
網膜は眼球の内面にある光を感じる層です。時々、網膜の内層の部分が破れ、層間に液体が貯留し、外側の着色層から剥離します (網膜剥離). 極度に冷却したり加温する手術により、網膜の再接着を促す瘢痕組織が形成されます。しかし、手術により網膜が剥離する前に裂孔治癒を促進することもできます。予防的手術が網膜剥離のリスクの減少に役立つならば見られる充分なエビデンスがなかったことが本レビューで判明しました。さらなる調査が必要です。
以上

訳者注: 2行目の(検眼鏡で) は訳者が補足したもの。

小児の蝶形骨洞炎

小児の孤立性炎症性蝶形骨洞疾患
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Apr;112(4):370-2.
Isolated inflammatory sphenoid sinus disease in children.
Uren BA, Berkowitz RG.
Department of Otolaryngology, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia.
孤立性蝶形骨洞炎の小児期発症は非常にまれである。当施設では、過去10年間に16才以下の、孤立性蝶形骨洞炎 8症例、蝶形骨洞粘液嚢胞 3症例を経験した。
最も多い自覚症状は、頭痛と視力障害であった。合併症のない蝶形骨洞炎患者 5例は薬物治療が奏効したが、合併症があったり抗菌薬が効かなかった計 3例は内視鏡的蝶形骨洞切開術を施行した。粘液嚢胞 3症例は外科治療を行った。7才以上の小児で鎮痛薬が効かない頭痛を来たした場合、孤立性蝶形骨洞炎を疑う必要がある。診断が遅れたり病気が進行すると、生命予後に関係する重大な合併症(注1)を来たすことがあります。

訳者注1: 脳内に感染が波及したり病変が拡大進展することがあります。

Peters 奇形 緑内障手術 角膜移植手術

Peters 奇形を伴う乳児、小児例における角膜移植後の長期成績
Ophthalmology. 1999 Apr;106(4):833-48.
Long-term results of corneal graft survival in infants and children with peters anomaly.
Yang LL, Lambert SR, Lynn MJ, Stulting RD.
Emory Eye Center, Emory University, Atlanta, Georgia 30322, USA.
目的: Peters 奇形に対する全層角膜移植術後の長期成績と移植片機能不全を来たすリスク因子の調査。
方法: 対照群を設定しない一施設での後向き研究で、対象は連続して手術を行った症例である。
対象症例: 1971年から1972年までの2年間において、Peters 奇形のため全層角膜移植術を行った12才以下の全小児例。全例、初回角膜移植術から３年以上が経過し、ほとんどの角膜手術は Emory 大学で行われていた。
方法: 患者、手術眼、提供角膜、手術術式の特徴が初回手術時の移植角膜片の生着状態に影響するか解析調査した。移植片の生存率の推計には Kaplan-Meier 法を用いた。多変量解析により、相対危険度や補正生存率を求めた。
主な測定項目: 移植片の透明性
結果: 47症例 72眼に対して144回の全層角膜移植術が行われた。初回手術時の患者年齢は、中央値 生後 4.4ヶ月、経過観察期間は、中央値 11.1年であった。手術回数として、患眼の 54%は１回のみの手術で、２回 18%、３回以上 28% であった。初回手術時の移植角膜片が透明性を維持する確率は、術後 6ヶ月時点で 56%、12ヶ月後 49%、3年後 44%、10年後 35% であった。２回以上の手術での角膜片の透明生着率は、3年後 10%以下の確率となった。調査時点では、患眼の 39% の角膜片は透明であった; 36% は初回手術眼であった。多変量解析により、病気の重症度、提供角膜のサイズ、合併している中枢神経系異常、虹彩前癒着の象限数 が移植不成功にいたる最大の危険因子であった。観察可能であった術前状態(変数)に限定して多変量解析を行うと、角膜実質内の血管、角膜輪部全体の混濁、術前の緑内障状態が、それぞれ移植片の機能不全を術前に予測する因子であった。角膜移植後の重大な合併症は、眼球萎縮、網膜剥離、白内障、緑内障であった。
結論: Peters 奇形に対する初回全層角膜移植術後、移植角膜片が長期間透明性を維持できる確率は、35% +/- 0.06% であるが、複数回移植手術眼では、透明生着例はまれとなる。 眼奇形が重症であったり、提供角膜が大きかったり、合併している中枢神経系の異常があったり、虹彩前癒着があると、術後経過は有意に不良となる。Peters 奇形に対して角膜移植術を推奨する前に、特に前回の角膜移植手術が不成功であったケースでは、これらのデータを慎重に考慮すべきである。

Peters 奇形を伴う乳児、小児に対する緑内障手術
Ophthalmology. 2004 Jan;111(1):112-7.
Surgical management of glaucoma in infants and children with Peters' anomaly: long-term structural and functional outcome.
Yang LL, Lambert SR, Lynn MJ, Stulting RD.
目的: Peters 奇形を伴う乳児、小児の先天性緑内障手術後の長期成績を調査する。
方法: 連続して手術を行った症例の後向き研究。
手術施設: 紹介受診による第三次医療機関(都市部、大学)
対象症例: 19症例34眼。 Peter奇形による緑内障眼に対して1971年から1992年の2年間に最初の手術を行った。全例、初回手術時12才以下で、手術後3年以上の経過観察がある。
手術方法: 6つの手術法 (trabeculectomy, trabeculotomy, goniotomy, Molteno shunt implantation, cyclodialysis, cyclocryotherapy)
主な測定結果: 眼圧コントロールと術後最終視力。緑内障に対する薬物治療が不要で眼圧 21 mmHg以下を「完全成功」、薬物治療を併用して眼圧 21mmHg以下のとき「質的な成功」、薬物治療の有無とは無関係に眼圧 21mmHgを超える、術中網膜剥離、眼球萎縮、慢性低眼圧(眼圧 6mmHg以下) を「不成功」と定義した。
結果: 19症例34眼に対して、合計126回の緑内障手術が行われた。初回手術時の患者年齢は 2.1ヶ月 (中央値, 生後2日から8.5才) であった。初回手術時からの経過観察期間は 11.0年 (中央値, 3.2年から22.8年)。手術成功 (完全、質的成功を含む) は１回以上の手術により 11眼 (32%)で達成できた。重大な手術合併症は移植角膜の機能不全　26眼 (76%)、白内障 6眼(18%)、術中網膜剥離による眼球萎縮 12眼 (35%)、眼球萎縮 6眼 (18%)であった。最終視力は、0.1以上 3眼 (9%)、手動弁から0.05迄 12眼 (35%)、光覚のみ 7眼 (21%)、光覚なし 12眼 (35%) であった。
結論: 緑内障手術により (薬物治療を組み合わせることで)、Peters奇形による緑内障眼の 32%において十分な長期眼圧コントロールが得られる可能性がある。視力は、眼圧コントロール不良の緑内障、弱視、神経障害、他の前・後眼部奇形がPeters奇形に伴うとき、不良であった。移植角膜の機能不全、白内障、術中網膜剥離、眼球萎縮などの術後合併症も視力低下の原因となった。

[参照エントリー]
エントリー「Peters 奇形」:
    http://www.qqiac.com/archives/000101.html
エントリー「Peters 奇形 緑内障手術 角膜移植手術」:
    http://www.qqiac.com/archives/000104.html
エントリー「神経堤 neural crest と角膜内皮」:
    http://www.qqiac.com/archives/000102.html

熱帯熱マラリアと眼所見

熱帯医学については、「ＡＭＤＡ熱帯医学データベース」
    http://www.amda.or.jp/contents/database/db1.html
などをご覧下さい。地球温暖化により、「マラリア = 熱帯の病気」ではない時代が到来します。

熱帯熱マラリア成人例の眼所見
QJM. 1998 Dec;91(12):845-52.
Ophthalmoscopic abnormalities in adults with falciparum malaria.
Kochar DK, Shubhakaran, Kumawat BL, Thanvi I, Joshi A, Vyas SP.
Department of Medicine, SP Medical College, Bikaner, India.

熱帯熱マラリア falciparum malaria のため 28ヶ月以上入院した 424名の成人について調査した。３群に分類した (注1): I群 脳マラリア 214症例; II群 重症マラリア (脳マラリアではない) 58症例; III群 合併症のない例 152症例。眼底検査は、入院日から退院まで毎日実施した。その後は持続的な所見があれば毎週検査した。全症例は、WHOのガイドラインに従って治療した。
検眼鏡的異常: 網膜出血 40症例 (9.43%) (I群 25, II群 10, III群 5); うっ血乳頭 I群17例 (7.94%) III群 2例; 視神経乳頭辺縁不明瞭 I群 25例 (11.68%) II群 7例; 網膜浮腫 I群 6例 (2.80%) II群 5例; 視神経乳頭蒼白化 I群 5例; 硝子体出血 I群 1例; 硬性白斑 I群 1例。
網膜出血はIII群に比べて I群, II群 で有意に多く見られ (p < 0.01)、特に I群, II群の高度貧血合併例で多かった (p < 0.001)。
脳マラリア患者(I群)に見られるうっ血乳頭所見は II群より有意に多かった (p < 0.001)。視神経乳頭蒼白化を来たした脳マラリア患者は有意に死亡率が高かったが (p < 0.05)、他所見については死亡率との相関はなかった。

注1: 訳者は分類された３群を I,II,III群 と簡略表示しました。

神経堤 neural crest と角膜内皮

角膜研究の進歩はめざましく、1984 年発表の下記分類は、update ではないと思いますが、Peters 奇形などの理解のために論文要約の邦訳を掲載します。

神経堤起源に基づく角膜内皮疾患の分類
Ophthalmology. 1984 Jun;91(6):558-63.
Classification of corneal endothelial disorders based on neural crest origin.
Bahn CF, Falls HF, Varley GA, Meyer RF, Edelhauser HF, Bourne WM.
角膜内皮細胞は "神経堤" neural crest 由来の細胞です。神経堤の発達に異常がみられる疾患の分類については、以前 Johnston が提唱しました。角膜内皮疾患は正しい発生学を反映した改定に従って、分類可能です。疾患カテゴリーは、神経堤細胞の形成 (単眼症 cyclopia ), 遊走・移動 ( Peters 奇形), 分裂・増殖 (虹彩角膜内皮症候群 iridocorneal endothelial syndrome ), 最終分化 ( Fuchs ジストロフィ) の各過程の異常および, 後天性異常 (化生, abiatrophy 注1, 増殖) となります。

注1: Webster 辞書によると、「A loss of vitality and a degeneration of cells and tissues not due to any apparent injury.」明らかな外傷がなく細胞が活性を失い、変性すること。

Peters 奇形

Peters Anomaly
    http://www.emedicine.com/oph/topic112.htm
Author: Guruswami Arunagiri, MD, FRCS, Consulting Staff, Department of Ophthalmology, Geisinger Medical Center
[上記ホームページの一部を邦訳しました。本疾患について詳しく記述されている原文をご一読下さい]
Peters 奇形は、前房形成の異常を伴うまれな前眼部奇形です。角膜中央ないし角膜全体に異常がみられます。水晶体も混濁し角膜に接着している(タイプ2)、水晶体は角膜に接着していない(タイプ1)、２つのタイプがあります。タイプ1では、白内障を伴うことも伴わないこともあります。
遺伝することもあります。遺伝子は PAX6遺伝子です。他の眼部や全身奇形を伴うことがあります。
全身異常を伴うとき、染色体13-15トリゾミー、11q染色体の一部欠損、Norrie 病などが知られています。Krause-Kivlin 症候群では、患者は発達遅滞と顔面異形成を伴う低身長となります。Peters plus 症候群では、泌尿生殖器の異常のほか、指、頭蓋骨、心臓、神経、聴覚障害を合併します。
他の眼部異常として、近視、無虹彩、虹彩・脈絡膜コロボーマ、小眼球症、第一次硝子体過形成遺残 (PHPV)、視神経低形成などです。
角膜混濁、白内障のほか、緑内障を合併することがあります。
子宮内で妊娠第一期(10週-16週まで、USAの定義)に発現します。10週とは前眼部の発生が終わる時期で、16週とはデスメ膜(角膜内組織)がほぼ完成する時期です。
Peters奇形に必発の所見は、角膜中央の実質（ないし、全体）の混濁です。通常、混濁内には血管がなく、他の先天性角膜疾患と鑑別する際に参考となります。タイプ1 では、症例の80%は両眼性です。角膜中央ないし傍中心部の輪状混濁を呈します。周囲角膜は透明ないし緑内障に伴う浮腫がみられます。虹彩索状物はしばしば角膜後面に付着しています。角膜混濁の原因は、病変部の角膜内皮およびデスメ膜の先天性欠損によるものです。
タイプ2 は通常、両眼性です。角膜混濁は強く、中央ないし偏心性にみられます。通常、白内障を呈し、典型例では角膜に接しています。角膜の実質後部、デスメ膜、角膜内皮が欠損しています。虹彩の索状物は存在することも存在しないこともあります。タイプ1 に比べて、他の眼部や全身異常の合併頻度はより高くなります。
他の眼部異常として、小角膜、扁平角膜、無虹彩症、隅角の形成異常による緑内障を伴うことがあります。緑内障は90%の症例にみられます。虹彩や脈絡膜のコロボーマ、PHPV、視神経低形成、視神経萎縮を来たすことがあります。Goldenhar 症候群の合併例 1例が報告されています。
原因は不明です。遺伝因子、環境因子の両方が考えられます。（眼球の）前房が形作られる妊娠第１期に発育障害が起こると発生します。
多くのケースは散発性、ないし常染色体劣性遺伝です。まれに、常染色体優性遺伝です。
治療：眼科的には、緑内障が非常に多い(合併頻度90%まで）。FDAが推奨する治療薬はありません。小児緑内障専門医による管理をおすすめします。
外科治療として、周辺部角膜が透明な症例では、周辺虹彩部の光学的虹彩切開が行われることがあります。両眼に視力障害を来たしうる角膜混濁があれば、全層角膜移植術を推奨します。弱視予防のため、できるだけ早期(たとえば、生後3-6ヶ月）の手術がよい結果が得られています。白内障を合併している症例では、水晶体摘出、硝子体手術が必要です。術後の無水晶体眼に対して、コンタクトレンズや眼鏡の装用が必要です。緑内障に対するろ過手術、冷凍凝固術、シャント術が薬物治療では眼圧コントロ－ルできなくなった症例で必要となる可能性があります。
予後: 角膜移植を早期に行うと、弱視予防のチャンスが増えます。角膜移植術に関する多くの報告では、視力は 0.25 (20/80)以下です。一部報告では、0.5 (20/40) とされています。多くの報告では、移植（ドナー）角膜の透明性維持は10年後で30-50%です。白内障や緑内障を併発した症例では、予後は悪くなります。

[参照エントリー]
エントリー「Peters 奇形」:
    http://www.qqiac.com/archives/000101.html
エントリー「Peters 奇形 緑内障手術 角膜移植手術」:
    http://www.qqiac.com/archives/000104.html
エントリー「神経堤 neural crest と角膜内皮」:
    http://www.qqiac.com/archives/000102.html