眼科情報::出典, 要約, コメント

中心窩低形成

中心窩低形成を伴う染色体異常の報告例です(他報告例があれば、文献名を追加予定)。
Am J Med Genet. 2000 Oct 23;94(5):428-32.
Phenotype of a patient with pure partial trisomy 2p(p23-->pter).
Al-Saffar M, Lemyre E, Koenekoop R, Duncan AM, Der Kaloustian VM.
F. Clarke Fraser Clinical Genetics Unit, Division of Medical Genetics, Montreal Children's Hospital, Montreal, Quebec, Canada.
核型 46XX, der(13) t(2;13)(p23;p11.2).ish der(13)(wcp2+) de novo である 7歳女児症例を報告する。13p上の付加部分は第 2染色体由来であった (トリソミー 2p23 -->2pter)。平坦な血管腫を有する突出した前額部、低い鼻稜、突出した舌、後方に角張った耳、右眼の外転障害を伴った内斜視、両眼の強度近視(-5.5 D)、網膜低色素症、中心窩低形成、著明な左側視神経低形成がみられた。他に、漏斗胸、腹直筋解離を伴う腹部突出、全身筋トーヌス低下、運動発達遅延、 膀胱尿管逆流 (右 II度、左 III-V度)を呈した。脳波検査は、てんかん型であった。CT検査では大脳白質の減少がみられたが、MRI上では正常結果であった。Copyright 2000 Wiley-Liss, Inc.
訳者注: 医学用語 逆流 reflux は胃食道逆流症、咽喉頭逆流症のほか、膀胱尿管の逆流にも使用される。左右の所見があるため上記所見と考えられる。

バイアグラ 虚血性視神経症

ミネソタ医科大学の報告は既報 7症例,追加(下記論文) 7症例、合計14症例となります。
sildenafil (バイアグラ) 使用直後に発症した非動脈炎性虚血性視神経症: 新規 7症例の報告.
J Neuroophthalmol. 2005 Mar;25(1):9-13.
Nonarteritic ischemic optic neuropathy developing soon after use of sildenafil (viagra): a report of seven new cases.
Pomeranz HD, Bhavsar AR.
Department of Ophthalmology, University of Minnesota Medical School, Minneapolis, MN 55455, USA.
50歳から69歳の 7症例は、勃起障害 erectile dysfunction 治療のため クエン酸シルデナフィル sildenafil citrate (バイアグラ)服用後、36時間以内に典型的な 非動脈炎性前部虚血性視神経症 (nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy NAION)を呈した。6症例は本剤使用後 24時間以内に視覚障害を来たした。罹患眼の最終視力は (1.0) から (光覚のみ) の範囲 であった。1例は両眼発症であった。全症例に、基礎疾患として高血圧症、糖尿病、高コレステロール、ないし高脂質血症がみられた。以前に、同様の症例 7例を報告した。シルデナフィルは動脈硬化性のリスク・プロフィールを有する患者において、NAION を起こす可能性がある。

甲状腺眼症と鍼治療 acupuncture

甲状腺眼症の鍼治療. ランダム化試験
Acta Endocrinol (Copenh). 1991 Feb;124(2):143-5.
Acupuncture in the treatment of Graves' ophthalmopathy. A blinded randomized study.
Rogvi-Hansen B, Perrild H, Christensen T, Detmar SE, Siersbaek-Nielsen K, Hansen JE.
Department of Internal Medicine and Endocrinology F, Herlev Hospital, Denmark.

甲状腺機能が少なくとも 1年間正常化している甲状腺眼症 17症例を対象として、週 2回、2ヶ月間の鍼治療を盲検法にて行い、眼科医と外眼筋体積のCT検査によって評価した。外眼筋量、眼球突出度計測 (Hertel)、瞼裂幅、眼圧、複像検査 (Hess chart)には有意な差はなく、結膜刺激症状にも明らかな改善はみられなかった。

眼瞼手術と注射痛

霰粒腫 (さんりゅうしゅ)手術時の疼痛は、注射痛のほか、手術操作、手術器具の装着などにより発生します。また、主観的には「手術の恐怖感」といったものも加わります。下記の論文(要旨のみ)は注射痛軽減法の１つとお考え下さい。

加温リグノカインは局所麻酔下眼瞼手術時の注射痛を軽減する
Eye. 1996;10 ( Pt 5):558-60.
Warming lignocaine reduces the pain of injection during local anaesthetic eyelid surgery.
Bell RW, Butt ZA, Gardner RF.
Princess Alexandra Eye Pavilion, Royal Infirmary of Edinburgh, UK.
患者は局所麻酔液の注射により、しばしば疼痛と不快感を経験する。無作為対照化試験 (二重盲検法) により、まぶたの小手術の局所麻酔時に 加温した リグノカイン lignocaine (注1) を使用したときの利点について研究した。薬液温度が室温 (cold)と 体温 (warm) となっている 2% リグノカイン注射液 1.5 mlの皮下注射時の疼痛について、１つの眼瞼の孤立性瞼板腺嚢腫切開術 (注2) 60症例を対象として比較した。注射液として cold 液を使用するか、warm 液であるかはランダムに症例を割り当てた。疼痛は、0から100までの段階の疼痛スケール linear analogue pain scale を使用し、主観的に評価した。cold 麻酔液群の疼痛スケール中央値 (19.5) は、warm 群 (10.0; p = 0.02) より高かった。
結論として、37 ℃に加温した麻酔薬を使う簡単な方法で注射に伴う疼痛を有意に減少させた。この手技は患者の不快感を軽減させるためにより広く採用されることを推奨する。

[訳者注]
注 1: 一般名 リドカイン (商品名 キシロカイン、リグノカインなど)
注 2: 主に、霰粒腫（さんりゅうしゅ）のことでしょう。
「マイボーム腺 (瞼板腺) の温湿布マッサージ法」
    http://infohitomi.biz/archives/000020.html
もご覧下さい。

三叉神経痛と聴神経腫瘍

小脳橋角部の聴神経腫瘍による三叉神経痛
J Orofac Pain. 2000 Spring;14(2):147-51.
Trigeminal neuralgia due to an acoustic neuroma in the cerebellopontine angle.
Matsuka Y, Fort ET, Merrill RL.
Division of Oral Biology and Medicine, UCLA School of Dentistry, Los Angeles, California, USA.
この症例報告は 三叉神経痛 (TN) の症状を伴う頭蓋内腫瘍についての最初のレビューです。TN 様の症状を呈する患者のうち、6% から 16% は脳腫瘍を有する ことが報告されています。TN 様の症状を来たす最もよく見られる小脳橋角(CPA)部腫瘍は、聴神経腫瘍 acoustic neuroma とよばれる良性腫瘍です。報告された聴神経腫瘍の臨床症状は、聴力低下 (60 から 97%), 耳鳴り (50 から 66%), 前庭機能障害 (46 から 59%), 顔面のしびれ感やひりひり感 (33%), 頭痛 (19 から 29%), 非回転性のめまい (23%), 顔面麻痺 (17%), 三叉神経障害[知覚過敏, 異常知覚, 神経痛] (12 から 45%) です。エンハンス効果のあるガドリニウム注射液を利用したMRI検査、造影剤を使用したCT検査をそれぞれ行うと、頭蓋内腫瘍の検出率 (92 から 93%)については優れた成績が報告されています。本論文では、CPA部に聴神経腫瘍が発見されるまで、側頭下顎疾患 temporomandibular disorder との誤った診断で治療を受けていた、まれな一症例 (若年女性例)を報告します。

弱視治療 遮蔽 full-time occlusion

弱視治療成績
J AAPOS. 2005 Apr;9(2):107-11.
Amblyopia treatment outcomes.
Scott WE, Kutschke PJ, Keech RV, Pfeifer WL, Nichols B, Zhang L.
Department of Ophthalmology and Visual Sciences, University of Iowa Health Care, Iowa City, IA 52242, USA.

目的: 弱視治療のための全時間遮蔽 full-time occlusion の効果と副作用を決定する。
方法: 斜視、不同視、または両疾患に続発した片側性弱視を有する患者を対象とした後向きレビュー調査を行った。全症例は一日24時間または目覚めている全時間の遮蔽 full-time occlusion を行った。成功は両眼の固視パターンによって視力 20/30 (約 0.67 注1) 以上、または同等視力と定義した。最終目標は、左右眼同等の視力であった。
結果: 600人の症例が対象としての基準に一致した。全時間の遮蔽中止後の平均経過観察期間は 7.2年であった。89%では 1年以上経過観察した。最終診察時の平均年齢は 10.82歳であった。症例の 96%において視力結果「成功」を達成した。60%は「同等視力」を達成した。患者年齢がより若いと、終了までに必要な遮蔽時間はより少なく、よい視力結果であった( P < 0.0001)。最初の視力は、達成した最高視力と有意な関連があった( P < 0.0001)。遮蔽弱視の発生頻度は 25.8% であった。
結果: 全時間遮蔽は優れた視力成績が得られる。もし、患者が指導されたように続けたならば、長期間の合併症もなく効果的であることが示された。

訳者注 1: 欧米で用いられる スネレン Snellen 分数視力を日本で一般的に使用されている小数視力に換算したもの。

「弱視」について医学、教育、社会的な側面から学問的に解説したページ:
    「中野泰志のホームページ」
    http://www.bfp.rcast.u-tokyo.ac.jp/nakanoy/index.html
    http://www.bfp.rcast.u-tokyo.ac.jp/nakanoy/article/LowVision/assessment/
など。

動眼神経 枝麻痺 小児例

動眼神経は上眼窩裂を通って、眼窩内に入った後、２つの枝 (上枝 superior division / branch、下枝 inferior division / branch) に分かれます。それぞれ、下記のように筋肉に分布します。
上枝(小さい): 上直筋、眼瞼挙筋
下枝(大きい): 内直筋、下直筋、下斜筋、(副交感神経線維)瞳孔括約筋・毛様体筋
参照: 「船戸和弥のホームページ」
    http://web.sc.itc.keio.ac.jp/anatomy/cranial/cn3.html
など。

自然回復した動眼神経上枝単独麻痺の小児例
J Clin Neurosci. 2000 Jan;7(1):62-4.
Isolated superior division oculomotor palsy in a child with spontaneous recovery.
Saeki N, Yotsukura J, Adachi E, Yamaura A.
Department of Neurological Surgery, Chiba University School of Medicine, Japan.
左側の動眼神経上枝麻痺を来たした10歳男子例を報告する。発症1週前にインフルエンザ様の病気となった。CTとMRI検査は正常であった。感染症、糖尿病、重症筋無力症に関する検査は正常であった。症状は 2ヶ月後には自然に消失した。検査成績が陰性であったことと疾患経過から、本症例はウイルス感染に関連した動眼神経部分麻痺のケースと考えた。文献的には、このような症例は数例報告されているにすぎない。下枝麻痺の小児例は 5症例であった。上枝麻痺の報告は、2例にすぎない。枝麻痺 divisional palsy は小児ではより一般的で自然治癒する。特に、神経放射線学的に診断できない動眼神経麻痺小児例の鑑別診断に際して、まれであるが重要な疾患単位の１つである。ウイルス感染後に発症し、上枝または下枝が単独で麻痺することがある。

瞳孔緊張症, 短毛様体神経, レーザー治療

テノン嚢下局所麻酔による半導体汎網膜光凝固術後に瞳孔散大と調節力喪失を来たした４症例
Eye. 2002 Sep;16(5):628-32.
Dilated pupils and loss of accommodation following diode panretinal photocoagulation with sub-tenon local anaesthetic in four cases.
Patel JI, Jenkins L, Benjamin L, Webber S.
Institute of Ophthalmology, London EC1V 9EL, UK.

目的: テノン嚢下局所麻酔による半導体レーザー網膜光凝固術に伴う瞳孔異常を報告する。
方法: テノン嚢下局所麻酔による糖尿病汎網膜光凝固術に続発した 瞳孔緊張症 "tonic pupils" の４症例 について記述する。
結果: テノン嚢下局所麻酔による汎網膜光凝固術を受けた 4症例 6眼の瞳孔は、0.1%ピロカルピン点眼に対する 除神経性過敏 (denervation hypersensitivity) を呈し散瞳が見られ、調節力喪失が持続した。光凝固数は過剰ではなく、一例では1200個だけのレーザ照射後に発症した。
結論: 半導体レーザーはアルゴンレーザーに比べて網膜のより深いところと脈絡膜に組織学的な変化を来たす。強い半導体レーザー照射は、脈絡膜を通過している 短毛様体神経 に障害を来たす可能性がある。麻酔していない状態であれば、この神経にレーザーが当たると患者は痛みを感じるので、神経に対する過剰な障害から目を保護することができる。テノン嚢下に麻酔を行ったため、レーザー治療施行者は照射が強すぎることに気づかず、脈絡膜神経に障害が発生した可能性がある。

眼窩の海綿状血管腫

成人・眼窩内海綿状血管腫に関する２論文(合計 79症例) の抄訳は、
    http://infohitomi.biz/archives/000005.html
をご覧下さい。[引用文献名]
Acciarri N, Giulioni M, Padovani R, Gaist G, Pozzati E, Acciarri R. Orbital cavernous angiomas: surgical experience on a series of 13 cases. J Neurosurg Sci 1995;39:203-9.
Harris GJ, Jakobiec FA. Cavernous hemangioma of the orbit. J Neurosurg 51:219-228, 1979.

眼窩内海綿状血管腫: 214症例の解析
Orbit. 2004 Mar;23(1):33-40.
Cavernous hemangioma of the orbit: analysis of 214 cases.
Yan J, Wu Z.
Zhongshan Ophthalmic Center, Section of Ocular Oncology & Orbital Disease, Sun Yat-sen University, Guangzhou, People's Republic of China.
[論文要約]
中国広州の中山大学 眼腫瘍眼窩疾患部門眼科センターにて、1986年1月1日から2000年12月31日までの期間に治療を行った眼窩内海綿状血管腫 全症例 (n=214) について後向きレビュー調査を行いました。このうち 126症例は女性で、88症例は男性でした。平均年齢は 39.4歳 ( 5歳から 68歳)でした。127症例では左側眼窩にみられ、87症例は右側でした。両側性のケースはありませんでした。痛みを伴わない徐々に進行する眼球突出と視力障害が主な臨床所見でした。症例の 93% (199/214)では超音波検査、CT、MRI検査により術前に正確な診断ができました。標準的外側眼窩手術 35% (75/214), 前方眼窩手術 65% (139/214) により腫瘍摘出は成功しました。前方眼窩手術法は眼窩の海綿状血管腫の治療において優れた成績が得られる重要な手術手技となりました。

眼窩上神経痛, 眼窩下神経痛, 片頭痛

頭部打撲や顔面外傷後、何年も経ってから、眼窩上 (下) 神経痛を来たすことがあります。月経時の頭痛、典型的/通常型片頭痛、群発頭痛と同じ症状を呈したり、副鼻腔炎と間違われたりするようです。眼窩上 (下) 神経痛では、局所に少量 (0.5cc 程度) の麻酔薬等を注射すると、頭痛などの症状は劇的に改善します。
「片 (偏) 頭痛 へんずつう migraine」は日本人においても (人口の8.4％) よくみられる病気の１つです。しかし、この頭痛の原因や症状などは特徴的で頭痛の中では特殊なタイプですが、素人の方は、米国のように「ずきずきする痛み throbbing headache」であれば、すべて "片頭痛" と呼んで (誤解して) いるようです。「片頭痛」の診断基準など:
  日本神経学会治療ガイドライン
    http://www.neurology-jp.org/guideline/headache/index.html
  頭痛大学
    http://homepage2.nifty.com/uoh/hosp/01taisaku_mig.htm
  眼科情報ファイル
    http://cgi12.plala.or.jp/yamamura/topics/index.cgi?page=5

ペインクリニックにおける頭痛の治療法
 PDFファイル http://www.painphysicianjournal.com/2000/april/P197.pdf
Pain Physician, Volume 3, Number 2, pp 197-200, 2000.
Association of Pain Management Anesthesiologists
Headache Management in an Interventional Pain Practice
Andrea M. Trescot, MD
(以下は抄訳です。眼科に関係する眼窩上神経痛、眼窩下神経痛 のみお伝えします）
米国では2000万人以上が激しい頭痛を経験しており、年毎の有病率を見ると、1980年以来 60%近く増加しています。これらの患者の80%程の人が欠勤にいたるような頭痛による障害を報告しています。実際に、頭痛のある人の半数は片頭痛のため中等度から高度の障害を来たし、推定では毎年13日の労働日と8日の休暇日を失っています (1).
「片頭痛」は素人にとって、とても混乱しやすい用語です。医師、特に神経内科医は、片頭痛を特殊な頭蓋内の血管性頭痛に使用します。患者は通常「ずきずきする痛み」を片頭痛と呼んでいます。
頭蓋外の頭痛発生源である

supraorbital neuralgia 眼窩上神経痛
infraorbital neuralgia 眼窩下神経痛
auriculotemporal neuralgia
facial neuralgia
posterior auricular neuralgia
occipital neuralgia
cervical facet pathology
masseter spasm
sternocleidomastoid muscle spasm
trapezius spasm
interspinous ligament pathology

をペイン治療を専門とするドクターが知ることは、治療オプションの拡大につながるので、以下に解説します。
眼窩上神経痛
三叉神経第一枝が絞扼(こうやく entrapment)されると、片側ないし両側の「ずきずきする頭痛」を来たします。しばしば、月経直前や明るい光のため横目になったことが引き金となります。眼窩上神経痛は前頭洞炎と誤ることがあります。車のフロントガラスで頭部を打撲したり、顔面を殴打されたような顔面への外傷も原因となります。神経を絞扼するに十分な程度に組織瘢痕が硬くなるまで何年も頭痛は発生しない可能性があります。予兆や片側ないし両側の「ずきずきする頭痛」のほか、羞明 (まぶしい)、聴覚過敏、嘔気、嘔吐が起こります: これらの症状は、片頭痛についての International Headache Society (IHS) 基準に全て合致することがあります。月経前や (赤ワイン、グルタミン酸ナトリウム、チーズなどを含む) 塩分過剰摂取による体液貯留は、このような"片頭痛"様症状の引き金になります。滑車上神経もこの部位にありますので、フィット調整の悪い眼鏡を装用すると、この神経が障害されることがあります。頭痛は正中部の前頭部痛になります。典型的群発頭痛 (男性、突然の発症、鼻水、目の(強膜)充血、周期的) を呈した患者に対して少量 (0.5cc) の局所麻酔薬注射後、頭痛が瞬時に完全消失したケースも経験しています。
治療 (および, 診断) は、頭痛が発生しているときにステロイド薬を含む局所麻酔薬を局所注射します。神経の絞扼を増加させないため、少量を使用します。"注射針を抜く前に" 頭痛が消失し、嘔気、羞明、他の随伴症状も急速に改善するといった顕著な効果があります。眼窩上窩の部位で神経を冷凍する方法 Cryoneurablation は長期間の効果があります。ボツリヌストキシン注射薬 Botox を利用し額のしわをとる治療を行う形成外科医は、この治療を行った患者で"片頭痛" が劇的に改善したことを報告しています。眼窩上神経と滑車上神経が筋によって絞扼されることが一般的な病態である可能性を示唆しています。消炎外用薬もこの領域の皮膚を薄くするため、とても有用です。

眼窩下神経痛
三叉神経第２枝が頭痛に関係し、しばしば上顎洞炎と誤診されます。眼窩上神経と同様に、頭痛が始まる前に（何年も前）に外傷があり、月経に伴う頭痛や典型的/通常型片頭痛の症状を呈することがあります。診断法はできれば頭痛発生中に局所注射を行うことです; 口外ないし口外神経冷凍法 cryoneurablation があります。