眼科情報::出典, 要約, コメント

小学生と近視 オーストラリアの調査

オーストラリアでは、1970年代から2004年の30年間の調査により、小学校の子ども (4歳から12歳まで）の近視有病率は、アジアや北アメリカのような急激な増加はなく、しかもこれら地域に比べて有意に低いとの結果が得られました(下記論文発表 2005年 2月)。オーストラリアにおける教育システムやライフスタイルが30年間安定していることが要因であるのか、問題提起されています。
日本、アメリカの小学生の近視に関する数多くのレポートの中から「良質なエビデンス」だけを抽出して、このエントリーに(今後)追加します。

オーストラリアでは30年間、小学生の近視流行のエビデンスはほとんどない
BMC Ophthalmol. 2005 Feb 11;5(1):1.
Little evidence for an epidemic of myopia in Australian primary school children over the last 30 years.
Junghans BM, Crewther SG.
School of Optometry and Vision Science, University of New South Wales, Sydney, UNSW Sydney 2052, Australia.

背景: 最近報告されている小学生の近視の有病率は世界の地域によって大きく異なります。過去30年間における他のオーストラリアでの研究や同じプロトコルを利用した著者らの以前の論文データと比較し、1998年から2004年まで間にオーストラリア東シドニーにおける都市部小学校生徒の屈折異常の有病率を推計することが本研究の目的です。
方法: 調節麻痺点眼液を使用せずレチノスコピー retinoscopy 検査を行い、右眼の屈折値としました。ニューサウスウエールズ New South Wales 大学 Optometry and Vision Science 学校 Vision Education Centre Clinic にて視覚科学旅行の際に全眼科検査を行った、4歳から12歳の子ども 1,936 名の屈折値データを解析しました。近視の定義は、等価球面度数で -0.50 D から、遠視は等価球面度数で+0.50 D からとしました。
結果: 12歳の子どもの平均等価球面度数は 4歳に比べて有意に減少していました (p < 0.0001. 4歳 +0.73 +/- 0.1D (SE)、12歳 +0.21 +/- 0.11D (SE))。近視の子どもの比率は、全年齢 (4-12歳) 8.4%, 4歳 2.3%、12歳 14.7% でした。遠視は 38.4% でした。現調査データと以前の著者らの発表データにおけるコホート、年齢、ジェンダー(男、女)について3元配置分散分析 (3-way ANOVA)を行ったところ、年齢に有意な主効果があり (p < 0.0001)、コホート (p = 0.134) や ジェンダー (p = 0.61)　は有意ではありませんでした。
結論: 新しいデータを著者らの1990年初めのデータや1970年代・1980年代の都市部、田園地帯の8,000名余りの子どもを対象とした研究と比較しましたが、世界の他地域で報告されているような近視の有病率急増のエビデンスはありませんでした。実にオーストラリアの子どもの近視有病率は、人口動態に変化があるにもかかわらず、アジアや北アメリカでの報告に比べて有意に低い状態が続いています。この結果がここ30年間のオーストラリアの安定した教育システムやライフスタイルを反映したものであるか問題提起します。

涙嚢炎 涙石症 涙道の悪性腫瘍

良性疾患 (涙嚢炎・涙石症) と臨床診断された病変の 0.6% は悪性腫瘍であった。
デンマークにおける90年間の病理データの再調査結果です。

涙道疾患: デンマークにおける1910年から1999年までの生検標本 643検体の臨床病理学的研究
Acta Ophthalmol Scand. 2005 Feb;83(1):94-9.
Lesions of the lacrimal drainage system: a clinicopathological study of 643 biopsy specimens of the lacrimal drainage system in Denmark 1910-1999.
Marthin JK, Lindegaard J, Prause JU, Heegaard S.
Eye Pathology Institute, University of Copenhagen, Frederick V's Vej 11 I, 2100 Copenhagen, Denmark.
目的: 1910年から1999年までの間、デンマークにおいて組織学的に確認された涙道疾患の頻度および、臨床診断と病理診断との相関性を確定する。
方法: コペンハーゲン大学 Eye Pathology Institute において涙道疾患と記載されたファイルの中で、1910年から1999年までの全病理レポートを調査(後向レビュー研究)した。さらに、病理データベース Danish Pathology Database の涙道疾患に関するレポートをすべて調査した。初期診断が涙嚢炎の症例を除く、すべての検体を再検査した。全体の25%の検体を再検査した。
結果: 合計 643 病変を収集した。涙嚢炎が最も多く 508症例 (79%) であった。他の症例は、涙石症 dacryolithiasis (62 例; 7.9%), 腫瘍 (29 例; 4.5%), 外傷 (19 例; 3.0%), 先天奇形 (9 例; 1.4%), 涙小管炎 (8 例; 1.2%), 肉芽腫性炎症 (8 例; 1.2%)と診断された。
腫瘍 17検体は悪性であり、B 細胞リンパ腫が最も多かった ( 6症例)。涙嚢炎/涙石症と臨床診断された症例の 0.6% は、疑いのない悪性腫瘍であった。微生物が涙嚢炎で見つかることはまれであったが (9%)、涙石症の症例では微生物がよくみられた (87%)。
結論: 涙嚢炎は病理組織学的検査を依頼される涙道系疾患として圧倒的に多いものであった。涙石症は、しばしば微生物、特にグラム陽性桿菌と関連性があった。腫瘍疑い例の半数以上は炎症性病変であり、腫瘍はときどき炎症のような臨床像を呈する (masquerade)ので、病理組織学的検査は診断確定や腫瘍発見のために必要である。

子どもの角膜真菌症

[インド] 子どもの真菌性角膜炎: 疫学的および微生物学的評価
Cornea. 1997 May;16(3):295-9.
Mycotic keratitis in children: epidemiologic and microbiologic evaluation.
Panda A, Sharma N, Das G, Kumar N, Satpathy G.
Rajendra Prasad Centre for Ophthalmic Sciences, All India Institute of Medical Sciences, Ansari Nagar, New Delhi, India
目的: 真菌性角膜炎小児例における臨床像、検査室レベルでの診断を評価する
方法: 後向き研究により、第３次眼科センターに５年間で受診した16歳未満の小児の真菌性角膜炎 211症例を解析しました。真菌培養陽性例をレビューしました。
結果: 外傷が最も多い誘因であり (55.3%)、全身疾患 (11.2%)、以前の眼手術 (9.8%)、その他の順でした。外傷例の 60.5%では、植物による角膜損傷が原因と考えられました。アスペルギルス Aspergillus 属が最も多く分離されました (39.5%)。他に、フザリウム Fusarium (10.7%), Alternaria (10.2%), Curvularia (7.4%), and Penicillium (7%) でした。 真菌性角膜炎頻度の季節的な動向として、9月と10月に発症頻度のピークがありました。162 症例 (76.7%) については、鎮静剤を使用したり未使用のことがありましたが、局所麻酔下の検査や角膜擦過に協力しました。角膜擦過のために、211例中 49例 (23%)では全身麻酔が必要でした。角膜擦過物のグラム染色検査では、54.5% の症例で菌糸が検出され、KOH標本では 90.2% の症例が陽性でした。
結論: この研究のハイライトは、小児真菌性角膜炎の重要なリスク因子と起炎菌です。

ポスナー シュロスマン症候群と緑内障

ポスナー シュロスマン症候群 Posner-Schlossman Syndrome, 同意語 glaucomatocyclitic crisis
ポスナー シュロスマン症候群の診断に際して、下記の臨床像が重要です。本症候群は、再発性の続発性緑内障の中で、原因不明で「著しい眼圧上昇を反復するにもかかわらず、随伴する炎症所見はごく軽度である」特徴的な臨床像を呈するため、臨床経験の少ない眼科医であっても診断は容易です。しかし、本症候群の特徴として、病気が反復発症しても、self-limiting 自然治癒する疾患であり、後遺症を来たさないとの原著論文のエビデンスが今でも全面的に採用されているため、眼科医は「多くのケースは良性」と誤解しているかもしれません。
今後、本症候群の臨床経過について質の高いエビデンスが発表されたとき、本エントリーに追加いたします。

* 眼圧上昇が続く (遷延化する) と、視神経乳頭に障害が起こり、視野欠損を来たします (緑内障)。
Jap 氏の下記論文では(2001年)、本症候群 53眼中 14眼 (26.4%) が緑内障となっています。
* 原発開放隅角緑内障を合併することがあります。
* 消炎薬「副腎皮質ステロイド」の点眼や内服後、眼圧が上昇する体質「ステロイド レスポンダー steroid responder 」であれば、治療薬の選択、投薬期間に十分な注意が必要となります。

eMedicine - Posner-Schlossman Syndrome : Article by James H Oakman, Jr, MD
    http://www.emedicine.com/oph/byname/posner-schlossman-syndrome.htm
    http://www.emedicine.com/oph/topic137.htm
1948年, Posner 氏とSchlossman 氏 (共著)は「毛様体炎症状を伴う緑内障の反復発作を片眼に来たす症候群」を発表しました。
Posner A, Schlossman A: Syndrome of unilateral recurrent attacks of glaucoma with cyclitic symptoms. Arch Ophthalmol 1948; 39: 517.
本症候群の臨床像は、

軽度毛様体炎の再発
片眼性
発作期間は数時間から数週間
軽度の視力低下、広隅角眼、眼圧上昇、わずかな角膜後面沈着物を伴った角膜浮腫、瞳孔不同 (罹患眼は瞳孔径が大きい) を伴う虹彩異色の所見
正常視野
正常視神経乳頭
発作のないときは正常眼圧、正常房水流出率、正常負荷試験

であるとしました。しかし、その後、他の所見を伴う本症候群もみられることから、

ほとんどのケースでは、年齢 20-50歳である
両眼に発症することがある。異なる時期に起こり、ごくまれに両眼同時に発作をきたす。
眼圧上昇はぶどう膜炎の重症度とは釣り合っていない。眼圧上昇は確認しうる炎症反応より先行する (数日以内のことが多い)

も、臨床像に追加されました。

ポスナー シュロスマン症候群は良性疾患であるか?
Ophthalmology. 2001 May;108(5):913-8.
Is Posner Schlossman syndrome benign?
Jap A, Sivakumar M, Chee SP.
Department of Ophthalmology, Changi General Hospital, Singapore.

目的: ポスナー シュロスマン症候群 Posner Schlossman syndrome (PSS) の臨床経過を調査する。
研究デザイン: 比較症例のない後向き研究。
対象症例: 50症例 53眼。
方法: シンガポールの Singapore National Eye Centre ぶどう膜炎クリニックにて受診した PSS全患者の診察記録から緑内障性の眼障害やリスク因子についてレビューした。
主要な測定項目: 緑内障に一致した視野異常と視神経乳頭変化
結果: 男性 28症例、女性 22症例、初発時の患者年齢は平均 35歳であった。14眼 (26.4%) は PSSの頻回発作のため緑内障を来たしたと診断された。
罹患歴 10年以上の症例では、10年未満の症例に比べて緑内障を来たすリスクは 2.8 倍高かった (95%信頼区間 1.19-6.52)。9眼 (17%) は代謝拮抗薬を使用した緑内障ろ過手術を受けた。術後の経過観察期間は 15ヶ月から50ヶ月であった (平均 37ヶ月)。術後、4眼に虹彩炎のエピソードが続き、このうち 1眼は、虹彩炎とともに眼圧上昇が起こった。
結論: かなりの PSS患者は緑内障を発症するので、視神経乳頭の形状と視野については注意深くモニターする必要がある。

防腐剤と眼副作用

防腐剤含有、非含有緑内障治療薬の使用による眼症状と眼所見の発生率
Br J Ophthalmol. 2002 Apr;86(4):418-23.
Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication.
Pisella PJ, Pouliquen P, Baudouin C.
APHP Ambroise Pare Hospital, University Paris V, Ophthalmology Department, 9, avenue Charles de Gaulle, 92100 Boulogne, France.

目的: 緑内障治療薬に含まれる防腐剤による眼毒性の発生頻度を調べる。
方法: 1999年、249名の眼科医が参加し、4107症例を対象とした前向き疫学調査を行った。眼症状、結膜、角膜、眼瞼について評価した。防腐剤含有点眼液(P) と防腐剤非含有点眼液(PF) の差を χ (カイ)2乗検定法で比較した。
結果: 全患者の内訳は、P 84%, PF 13%, 併用(P&PF) 3% であった。全症状は PF に比べて P 点眼患者で有意に多かった (p <0.001): (訳者注 カッコ内は頻度 P vs PF) 点眼時の不快感 (43% vs 17%), 灼熱感・刺すような痛み (40% vs 22%), 異物感 (31% vs 14%), 乾燥感 (23% vs 14%), 流涙 (21% vs 14%), まぶたのかゆみ (18% vs 10%)。眼所見は P 点眼患者で増加 (2倍以上)した。眼症状、眼所見の頻度は、点眼量に依存する関係があり、点眼薬の数が多いと頻度も増えた。点眼液を P から PF に変更した患者では、眼症状・所見は有意に減少した (p <0.001)。
結論: PF 点眼液を使うと、眼症状と眼所見は少ない。さらに、P 緑内障治療薬で起こった副作用の多くは、防腐剤非含有薬に変更すると可逆性の変化である。

抗菌薬 エリスロマイシン

オーストラリア厚生省治療製品管理局ＴＧＡ、米国食品医薬品局ＦＤＡの評価と解説（日本語訳）をお知らせいたします。
■ エリスロマイシン（商品名 エリスロマイシン錠など)
マクロライド系抗菌薬。一般細菌 (主にグラム陽性菌) の他、マイコプラズマ属やクラミジア・トラコマティス にも有効です。ただし、本剤に薬剤耐性を示す菌種が増えています。
注意: エリスロマイシン内服薬には、一般名 エチルコハク酸エリスロマイシン、ステアリン酸エリスロマイシン、エリスロマイシン、エリスロマイシンエストレート があります。
    http://gackt.m78.com/~kako/rx/ku60/idx_ku60-20.html#10
この中で、商品名 アイロゾン錠、アイロゾン顆粒 などのエリスロマイシンエストレート Erythromycin estolate は、下記のとおり肝障害を来たすリスクがあり、日本細菌学会ホームページ
    http://wwwsoc.nii.ac.jp/jsb/infect/shikkan/1402seik_5.html
では「妊娠中は禁忌である」と警告しています。

【ＴＧＡ】
リスク分類「Ａ」

【ＦＤＡ】
リスク分類「Ｂ」
以下はFDAの解説です。
生殖期の動物による対照化試験(controlled studies)では、動物胎児にリスクはありません。
妊婦を対象とした充分な対照化臨床試験はありません。

【胎児へのリスク】
胎盤を通過します。エストレート塩を含有する場合、治療中に薬剤性肝障害を来たすことがあります。妊娠初期に使用しても先天奇形が発症したとのエビデンスはありません。

【授 乳】
乳汁に分泌されます。授乳はできます(Compatible with breast feeding.)

カテゴリ「Ａ－Ｘ」については、
http://category.xrea.cc/drugs/000001.html
のリンク先でご確認下さい。
FDA: A, B, C, D, X
TGA: A, B1, B2, B3, C, D, X

スギ花粉症と子ども

アレルギー体質を有する日本の子どもにみられる日本スギ感作状態の過去15年間における変化
Arerugi. 2004 Oct;53(10):1066-70.
Changes in Japanese cedar sensitization rates of Japanese allergic children during the last 15 years
Kusunoki T, Miyanomae T, Inoue Y, Itoh M, Yoshioka T, Okafuji I, Nishikomori R, Heike T, Nakahata T.
Department of Pediatrics, Graduate School of Medicine, Kyoto University.
アレルギー体質を有する子どもの日本杉 (Japanese Cedar JC)に対する感作頻度の変化を調査するために、15年前(過去群) の88患者の血清サンプルと最近の91患者(現在群) の検体をランダムに選択し、CAP-RASTシステムによって日本スギ特異的血清IgE を測定した。
JC過敏(クラス2以上)の頻度は現在群 65.9%であり、過去群 46.6% に比べて有意に高かった。しかしながら、6歳以下の小児では有意差がなかった。7歳以上の小児では、現在群の過敏性は過去群に比べて有意に高かった。 よって、特に、early childhood (注1)における日本スギの感作を予防することに特別の注意が必要である。

訳者注1: 国際的には、"early childhood" は「受胎期もしくは出生から初等教育就学前までの乳幼児」と定義されています。