眼科情報::出典, 要約, コメント

翼状片手術 再発率 強膜露出法 マイトマイシンC 自家結膜移植 メタ分析

■ 強膜露出法（マイトマイシン C使用または未使用）および自家結膜移植法による翼状片手術後再発率のメタ分析

Br J Ophthalmol. 1998 Jun;82(6):661-5.
Meta-analysis on the recurrence rates after bare sclera resection with and without mitomycin C use and conjunctival autograft placement in surgery for primary pterygium.
Sanchez-Thorin JC, Rocha G, Yelin JB.
Fundacion Santa Fe de Bogota, Colombia.

強膜露出法（マイトマイシン C使用または未使用）および自家結膜移植法は今日主流の翼状片手術法である。３手術法の術後再発率についてメタ分析を行った。Medlineにて取得したランダム化比較臨床試験の中で２手術の比較が行われているもの、および引用文献を調査し、この中でDetskyスコア（論文・文献の質）0.5以上の論文を採用した。再発率については、合併(pooled)オッズ比、95%信頼区間で表示した（計算法はMantel-Haenszel検定を使用）。３文献：マイトマイシン C使用の有無による強膜露出法の検討、１文献：マイトマイシン C未使用の強膜露出法と自家結膜移植法、１文献：双方の比較
結膜移植法に対するマイトマイシン C未使用の強膜露出法のオッズ比【6.1】(95%信頼区間 1.8-18.8)、マイトマイシン C使用強膜露出法に対する未使用強膜露出法のオッズ比【25.4】(95%信頼区間 9.0-66.7)。
結膜移植法ないしマイトマイシン C（術後・術中）使用強膜露出法が行われなければ、再発率（オッズ比）は６倍から２５倍高くなる。術者や治験担当医は強膜露出法（マイトマイシン C未使用）を推奨すべきではない。

注：
マイトマイシン C (mitomycin C) ：化学療法薬。マイトマイシン Cは細胞内のＤＮＡ生成を阻害する抗菌薬であるため、胃癌，肝癌，結腸・直腸癌，肺癌などの悪性腫瘍治療に使用する。
自家結膜移植法 (conjunctival autograft)：自家結膜とは、患者自身の結膜のことである。翼状片切除部に自家結膜を移動、縫合する。

■ 翼状片手術時の補助治療（マイトマイシン C 0.02%液、輪部自家結膜移植法）に関するランダム化比較臨床試験

Br J Ophthalmol. 2004 Aug;88(8):995-7.
A randomised trial comparing 0.02% mitomycin C and limbal conjunctival autograft after excision of primary pterygium.
Young AL, Leung GY, Wong AK, Cheng LL, Lam DS.
Department of Ophthalmology & Visual Sciences, The Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Shatin, NT, Hong Kong.

翼状片手術時の補助治療は、(1) 術中マイトマイシン C(MMC)使用 0.02%液、５分間接触。(2) 輪部自家結膜移植法(LCAU) である。手術１年後の再発と合併症を調査した。再発の定義：線維性血管膜が再増殖し、角膜組織内に侵入し、1.5mmを越える。
114症例115眼について、２つの治療法をランダム化割付した（MMC群 63眼 LCAU群 52眼）。再発率は MMC群 15.9%(10/63眼)、 LCAU群 1.9%(1/52眼)　で有意差あり（P=0.04)。術後合併症は結膜嚢腫(3眼)、瞼球癒着(3眼)、肉芽腫(1眼)、陥凹(デーレン,1眼)であったが、視覚的に重要な合併症は両群にはみられなかった。結論：輪部自家結膜移植法(LCAU)は１年後の再発率において優れた成績であったが、本手術は技術的により難しく、角膜輪部の障害（既往）がある症例では行えない。翼状片手術の際のこれら補助治療は、術後再発率、専門的な意見などの評価に基づいて慎重に選択すべきである。

先天緑内障における視力障害の原因

ご注意下さい：視力低下の原因が「不同視弱視（本論文の要約では頻度14.6%）」であれば、早急な自覚的屈折検査（視力検査）および他覚的屈折検査を行い、弱視治療・訓練を行う必要があります。

Arch Ophthalmol. 1980 Sep;98(9):1575-6.
Causes of loss of vision in congenital glaucoma.
Morin JD, Bryars JH.

先天緑内障51症例中、両眼性は38例、片眼性は13症例であった。患眼89眼中、76眼において眼圧は8～24mmHgにコントロールされた。眼圧コントロールされた76眼中、41眼の視力は０．４以下であった：視力低下の原因として、視神経障害（視野検査にて確認）20眼、角膜乱視を含む中間透光体の混濁 15眼であった。不同視弱視による視力低下は、6眼のみであった。

急性後部硝子体剥離 初発網膜裂孔 その後の網膜裂孔

急性後部硝子体剥離に伴う初発網膜裂孔の治療後に発生する【その後の網膜裂孔】の頻度と特徴について

【発症頻度】
本論文⇒ 12.2 ％
他の論文・報告⇒ 3～27 ％

【要約、考案の結論など】
急性後部硝子体剥離によって網膜裂孔を来たした場合、初発裂孔治療後に、頻度は低いものの（12.2%)、【その後の網膜裂孔】を発症することがあります。
【その後の網膜裂孔】は１年以内に発生する比率が高く(63%)、しかも無症状のことがあります(60%)ので、急性後部硝子体剥離を伴う網膜裂孔の症例については、発病後の１年間は十分な定期検査が必要です。散瞳検査を２～３ヶ月毎（半年後まで）、３ヶ月毎（１年後まで）に行うことが安全かつ熱心な対応といえます。

Am J Ophthalmol. 2004 Aug;138(2):280-4.
Determination of the incidence and clinical characteristics of subsequent retinal tears following treatment of the acute posterior vitreous detachment-related initial retinal tears.
Sharma MC, Regillo CD, Shuler MF, Borrillo JL, Benson WE.
Vitreoretinal Service, Department of Ophthalmology and Visual Sciences, University of Illinois at Chicago Eye and Ear Infirmary, Chicago, USA.

以下は本論文の邦訳です（一部)。

■ 調査研究の目的：急性後部硝子体剥離が関与した網膜裂孔の治療後に、【その後の網膜裂孔】が発生する頻度を調べる。

(邦訳)【その後の網膜裂孔】：subsequent retinal tear(文献では SRTと略). 遅発型の網膜裂孔のこと。

■ 対象、調査法：1996年１月から1999年12月までの４年間、米国 Wills Eye 病院にて、急性後部硝子体剥離に伴う網膜裂孔と診断され網膜光凝固術、網膜冷凍凝固術（ないし、併用治療）を行った症例を対象として retrospective chart review を行った。
　注：retrospective chart review ⇒ 調査期間、経過観察中に受診した対象症例の診療録（過去、現在の受診記録）などを詳細に調査する方法とお考え下さい。

■ 除外症例：
(1) 下記の既往歴がある症例は対象から除外した。
    眼外傷（眼組織の損傷を起こしうる重度のもの）
    眼内手術
    眼疾患（進行した緑内障、進行した糖尿病網膜症）
    眼内炎症
    硝子体出血
    ピロカルピン点眼液長期使用
    患眼が以前に網膜裂孔や網膜剥離を来たした
(2) 経過観察３ヶ月未満

急性後部硝子体剥離：１ヶ月以内に後部硝子体剥離に伴う光視症、飛蚊症、視力低下の症状を（新たに）自覚したときの病名。

■ 結 果

137症例 155眼。
  平均 54.6才 (28-79才)
  男性74人,女性63人

経過観察期間 中間値 13ヶ月 (3-157ヶ月)

眼症状
    飛蚊症  122例 89.0%
    光視症   85例 62.0%
    両症状   70例 51.0%

上記の症状自覚後１ヶ月以内に受診した症例： 127例 92.7%

初発網膜裂孔
  右眼のみ 67症例 左眼のみ 88症例 両眼 18症例
155眼中、合計221個の網膜裂孔が発見された（一眼あたり平均 1.4個）。
221個の内訳：

裂孔の形態
    152個 68.77%  弁状網膜裂孔
     69個 31.22%  遊離網膜弁を伴う網膜裂孔

裂孔の部位
    上耳側網膜 57.2%

治療内容
    レーザー治療　 124症例 90%
    網膜冷凍凝固術　10症例  7.3%
    併用治療　　　　 3症例  2.2%

初発裂孔の治療は100%成功した。

【その後の網膜裂孔】
経過観察中、155眼中19眼 12.2 ％ に発見された (右9眼 左10眼)。

網膜裂孔数 25個(19眼中) 一眼あたり1.3個

裂孔の部位
    上耳側網膜 60%
裂孔の形態
    25個すべて弁状網膜裂孔

治療内容
14眼にレーザー治療（ないし、網膜冷凍凝固術）の単独治療を行った。
    全例で治療成功

5眼は網膜剥離へ進展していたため、
    4眼－強膜バックリング手術
    1眼－強膜バックリング手術＋硝子体手術
を施行した。
      全例完治（網膜復位）

【その後の網膜裂孔】の出現時期 (初発網膜裂孔の治療日から、１９眼中)
    9眼  １ヶ月以内  ○4   △2
    3眼  ３～６ヶ月  ○1   △0
    3眼  ６～12ヶ月  ○1   △1
    3眼  ３年～４年  ○3   △2
    1眼  ４年以降    ○1   △0
眼数：○ 眼症状あり  △ 網膜剥離合併

急性後部硝子体剥離のため、１年以内に【その後の網膜裂孔】を発症した症例15眼では６眼のみに自覚症状があった。一方、１年以降に【その後の網膜裂孔】が発症した４眼では全例に自覚症状があった。

【考案（一部邦訳）】
網膜裂孔が遅れて発症する理由（および推論）
(1) 後部硝子体剥離は初回診察時のころは未だ不完全であり、その後進行し続けるため。後部硝子体剥離を呈している全症例を調査したところ、約半数 50%の症例では「不完全」であったとの報告があります。網膜に接着している部分の硝子体が網膜を牽引し続け、より脆弱な網膜領域から裂孔が発生するというものです。
(2) 治療行為が関与する可能性があります。しかし、治療法が網膜冷凍凝固術ではなく、光凝固術後に発生した症例では、この可能性は低いと考えます。
(3) 初回診察時に既に発生していたが、発見できなかったというものです。
いくつかの論文から、網膜裂孔が遅れて発症することは、まれな事実ではないですので、これらの原因・理由が複合的に関与していると考えられます。

乳幼児、小児のさかまつげ

「さかまつげ」は睫毛内反、眼瞼内反ともいいますが、眼瞼贅皮（がんけんぜいひ Epiblepharon)という医学用語を（日本の眼科医は）使用することが少ないようです。
実は、小児のさかまつげの大部分は「眼瞼贅皮（がんけんぜいひ）」という状態のことです。
まつげが眼表面に触れるため、目の刺激症状が現れます。特に、いろいろな角膜障害を伴った状態では、定期的な通院が大切で、角膜炎を来たしたときは早急な治療が必要です。

■ 眼瞼贅皮（がんけんぜいひ）
まぶたを覆っている皮膚および筋肉（瞼板とよばれる硬い組織の上にあるまぶたを閉じる筋肉 "眼輪筋"）がまぶたの縁に覆い被さるため、まつげは垂直方向ないし内側に向くように押されます。
まぶたの縁は正常位置にあります。この状態は、下まぶたに見られることがほとんどです。また、アジア人によく見られます。先天性睫毛内反症と比較すると、眼瞼贅皮は体の成長とともに目鼻立ちが変化すると、通常、自然に治ります。
注：皮膚および筋肉を「眼瞼前葉」ともいいます。

■ 先天性睫毛内反症
まぶたの"眼瞼レトラクター"（まぶたの深部にあり、組織構造上、まぶたを下げる作用を有する腱組織）に生まれつきの形成異常があり、組織が脆弱であったり、断裂、し開するため、まぶたの位置が不安定になったり、眼瞼後葉（瞼板、眼瞼結膜）が垂直方向になる状態です。非常にまれな病気で、通常、下まぶたが「さかまつげ」となります。
注：し（口＋多）開とは組織が開いてしまう状態のこと、断裂とほぼ同意。

■ 先天的な解剖構造上の瞼板異常のため、瞼板が彎曲し、上まぶたが"さかまつげ"となる病気(tarsal kink syndrome)。

credits (出典）：
http://www.emedicine.com/oph/topic212.htm
など

帯状疱疹後神経痛の頻度とリスク因子

帯状疱疹後神経痛の頻度とリスク因子
Fam Pract. 2002 Oct;19(5):471-5.
Herpes zoster and postherpetic neuralgia: incidence and risk indicators using a general practice research database.
Opstelten W, Mauritz JW, de Wit NJ, van Wijck AJ, Stalman WA, van Essen GA.
Julius Center for General Practice and Patient Oriented Research, University Medical Center Utrecht, PO Box 85060, 3500 AB Utrecht, The Netherlands.

帯状疱疹後神経痛(postherpetic neuralgia, PHN)は、帯状疱疹(HZ)の合併症の１つで、よくみられます。長期間持続する激しい疼痛に対する治療成績はしばしば失望的なものです。早期治療や予防の観点から、PHNを合併しやすい症例を特定することは大事です。22の医療機関が参加した５年以上に及ぶ医療データベースを利用し、多重ロジスティック回帰分析を行いました。帯状疱疹は837症例で、年間1,000人あたり3.4人が発病しました[95%信頼区間(CI) 2.9-3.9]。HZの皮疹を自覚し１ヶ月後にPHNを合併するリスクは 6.5% [95%CI 4.9-8.3]。患者年齢55歳以上では11.7% [95%CI 8.5-14.9]でした。また、PHNの独立したリスク因子は年齢 55-74才 [調整オッズ比(OR) 4.2, 95%CI 1.8-9.7] 75才以上 [OR 10.7, 95%CI 4.6-25.1] 眼部帯状疱疹 [OR 2.3, 95%CI 1.0-4.6] でした。結論：PHN合併のリスクは患者年齢とともに増加する。予防戦略として、年齢 55才以上、眼部病変の患者に焦点を当てるべきである。

注：オッズ比は相対危険度と相関し、数値が大きいとその事象が起きやすいことを示します。

シクロペントラート点眼後の痙攣発作 ( 大発作 )

塩酸シクロペントラートおよび塩酸フェニレフリン点眼３０分後に大発作（間代強直痙攣 Grand mal）を来たした小児例
Pediatrics. 2004 May;113(5):e499-500.
Grand mal seizure in a child 30 minutes after Cyclogyl (cyclopentolate hydrochloride) and 10% Neo-Synephrine (phenylephrine hydrochloride) eye drops were instilled.
Demayo AP, Reidenberg MM.
Department of Pediatrics, Weill Medical College of Cornell University, New York, New York 10021, USA.

大発作（間代強直痙攣 Grand mal）は、眼科検査に際して散瞳薬を点眼した小児にみられる予測できないまれな副作用です。眼底検査前にCyclogyl (シクロペントラート) と Neo-Synephrine (フェニレフリン)薬を点眼した生後２３ヶ月の男児に痙攣発作がみられた。血清Naは 125mEq/Lで、血漿中の偽コリンエステラーゼ活性は低下していた。有機リン酸系殺虫剤、他の偽コリンエステラーゼ阻害剤に曝露されていた小児では、シクロペントラート毒性のリスクとなるかもしれない。

シクロペントラート点眼液：国内の商品名　サイプレジン1%点眼液、サイクロジル1%点眼液 等
フェニレフリン点眼液：国内の商品名　ネオシネジンコーワ5%点眼液 等

帯状疱疹後神経痛 ( postherpetic neuralgia PHN )

帯状疱疹後神経痛(postherpetic neuralgia, PHN)などについて

ドイツ皮膚科学会による帯状疱疹治療ガイドライン
J Clin Virol. 2003 Apr;26(3):277-89; discussion 291-3.
Herpes zoster guideline of the German Dermatology Society (DDG).
Gross G, Schofer H, Wassilew S, Friese K, Timm A, Guthoff R, Pau HW, Malin JP, Wutzler P, Doerr HW.
Universitatsklinik und Poliklinik fur Dermatologie und Venerologie, Rostock, Augustenstr. 80-84, D-18055, Rostock, Germany.
【要約の一部のみ邦訳しました】
帯状疱疹の治療に際して最も重要な目的は、痛みを消失させることです。

■ドイツ皮膚科学会(DDG) 提唱。抗ウイルス薬全身投与の緊急適応症例：
(1)患者年齢50才以上、(2)頭頚部、特に眼部 (3) 体幹部ないし上・下肢の重篤な病変 (4) 免疫機能の低下した患者、重症のアトピー患者、重症の湿疹患者
本治療が特に有効であるのは、発疹出現後 48時間～(遅くても)72時間以内の投与です。
一方、患者年齢50才未満で、体幹部ないし上・下肢の病変であれば、抗ウイルス治療は相対的適応のみ。
■ 適量の鎮痛薬を神経活性物質（三環系抗うつ剤 アミトリプテリン amitriptylin)、抗ウイルス治療と併用すると、疼痛に対してかなり有効です。
■ 特殊なケースでは、早期に麻酔科などのペインクリニック専門医に相談。