眼科情報::出典, 要約, コメント

加齢黄斑変性(症)-抗酸化ビタミンとミネラルサプリメント

エントリー「加齢黄斑変性(症) 治療のエビデンス(コクラン・レビュー)」
  » http://www.qqiac.com/2005/09/__d991.html

にて、いくつかのコクラン・レビューの要約をお伝えしましたが、抗酸化ビタミンとミネラルサプリメントについては、
(再掲) Antioxidant vitamin and mineral supplements for preventing age-related macular degeneration (Cochrane Review)
Evans JR, Henshaw K
[最終改正日: 14 July 1999]
  » http://www.update-software.com/Abstracts/AB000253.htm

著者らの結論は「現在までに加齢黄斑変性(症)の発症を予防したり遅らせるために、一般住民は抗酸化ビタミンとミネラルサプリメントを摂取すべきとのエビデンスはない」ということでした。

その後、Evans JR により、１つの臨床試験における抗酸化ビタミンと亜鉛サプレメントの効果と副作用がレビューされました。
Antioxidant vitamin and mineral supplements for slowing the progression of age-related macular degeneration.
Evans JR.
(再掲) [最終改正日: 26 February 2002]
  » http://www.qqiac.com/2005/09/__d991.html

同レビューは2006年、改正されました。
Update [最終改正日: 19 January 2006]
  » http://www.update-software.com/Abstracts/AB000254.htm

では、USAにおける臨床試験 The Age-Related Eye Disease Study (AREDS) において、「抗酸化ビタミン (ベータカロチン, ビタミン C, ビタミン E)と亜鉛サプレメントは、加齢黄斑変性 AMD 進行例の増悪に対して有効であり (調整オッズ比 0.68, 99%信頼区間 0.49 - 0.93)、ミネラルサプリメントは 15レター以上の視力悪化の可能性が少なかった (調整オッズ比 0.77, 99%信頼区間 0.58 - 1.03)」 ことがより詳しく記載されており、副作用として(再掲)「亜鉛サプレメントでは泌尿生殖器の障害での入院症例が多く見られ、抗酸化ビタミンでは皮膚の黄染が多かった」ことの他、以下の著者結論が追加されています。

Beta-carotene has been found to increase the risk of lung cancer in smokers; vitamin E has been associated with an increased risk of heart failure in people with vascular disease or diabetes.

ベータカロチンは喫煙者の肺癌リスクを増加させることが分かった; 血管病変や糖尿病を有する人で、ビタミンＥ は心不全のリスク増加と関係していた。

加齢黄斑変性症- interferon alfa (コクラン・レビュー)

血管新生性加齢黄斑変性(症)に対するインターフェロン アルファ抗脈管形成療法 (コクラン・レビュー)
Antiangiogenic therapy with interferon alfa for neovascular age-related macular degeneration (Cochrane Review)
Reddy U, Kryzstolik M
   » http://www.update-software.com/Abstracts/AB005138.htm
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005138.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD005138.pub2.
[実質的改正 最終日 15 November 2005.]
背景: 抗脈管形成療法は血管新生性加齢黄斑変性治療の新しいアプローチです。インターフェロン アルファ Interferon alfa は血管内皮細胞の移動と増殖を抑制することにより作用する血管新生阻害剤の１つです。肝炎、固形腫瘍、血液悪性腫瘍の治療に使用されています。
目的: 血管新生性加齢黄斑変性(症)の治療法としてのインターフェロン アルファを調査することです。
調査方法, 選択基準, データ収集と解析: (邦訳を省略します)
主な結果: 臨床試験 1件が選択基準 Selection criteria「1年以上追跡調査を行ったランダム化対照試験」に該当しました。複数国45施設から参加した 481名が無作為に 4群 (3品目の interferon alfa-2a とプラセボ)に登録され、52週で3ライン以上の視力低下を来たした症例数を解析しました。

The results show an odds ratio of 1.60 (95% Confidence Interval 1.01 to 2.53) indicating that interferon is associated with a 60% increased odds of losing three or more lines at 52 weeks.

その結果は オッズ比 1.6 (95%信頼区間 1.01-2.53), インターフェロン投与は 52週で3ライン以上の視力低下を来たす確率が 60%増加することを示しています。この所見は 辛うじて統計的であり (P =0.04)、インターフェロン治療は有益というよりむしろ有害である可能性を示しています。
著者結論: 現時点では、加齢黄斑変性の治療法としてインターフェロン アルファ-2aを推奨する十分なエビデンスはありません。

脈絡膜血管新生とPDT治療

英語論文「若年成人の特発性および炎症性脈絡膜血管新生に対するPDT治療」の要約をお伝えします(本エントリー下段)。
さて、文献上、原因不明の脈絡膜新生血管は、特発性脈絡膜血管新生 idiopathic choroidal neovascularization とよぶことが多いようです。また、黄斑部病変を伴うとき、通常「中心窩下脈絡膜血管新生」などのように病変部位を明確に表示します (時に 特発性新生血管黄斑症 idiopathic neovascular maculopathyなどの医学用語となります)。
脈絡膜血管新生の下記原因リストの中で ■の付いた病気は、光線力学療法 photodynamic therapy (PDT) の治療報告があるものです。
ただし、 「特発性 idiopathic」と Cleasby GW.の報告(1976年) した「特発性限局性網膜下新生血管」
   » http://www.qqiac.com/2006/01/post_6859.html
と同義語であるか否か? 投稿者自らの判断はいたしません。
参照ページ: 脈絡膜血管新生の同義語と原因
   eMedicine - Neovascularization, Choroidal : Article by Lihteh Wu, MD
   » http://www.emedicine.com/oph/topic534.htm
Last Updated: March 11, 2005

同義語: choroidal neovascularization, choroidal NV, CNV, subretinal neovascularization
………
原因 Causes: Virtually any pathologic process that involves the RPE and damages the Bruch membrane can be complicated by CNV.

Degenerative conditions 変性
■ Age-related macular degeneration 加齢黄斑変性(症)
■ ARMD 加齢黄斑変性(症)
■ Myopia 近視
■ Angioid streaks 血管線条
Inflammatory or infectious conditions 炎症または感染症
■ Histoplasmosis ヒストプラスマ症
Sarcoidosis サルコイドーシス
Multifocal choroiditis 
■ Punctate inner choroidopathy PIC
Choroidal tumors 脈絡膜腫瘍
Nevi 母斑
Melanoma 黒色腫
Hemangioma 血管腫
Osteoma 骨腫
Trauma 外傷
Choroidal rupture 脈絡膜破裂
Laser photocoagulation レーザー光凝固
■ Idiopathic 特発性

若年成人の特発性および炎症性脈絡膜血管新生に対するPDT治療
Ophthalmology. 2003 Jul;110(7):1315-20.
Photodynamic therapy of idiopathic and inflammatory choroidal neovascularization in young adults.
Rogers AH, Duker JS, Nichols N, Baker BJ.
New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington Street, Boston, MA 02111, USA.
[要約の邦訳]
目的: 若年成人の中心窩下脈絡膜血管新生に対するベルテポルフィン verteporfin (商品名 ビスダイン Visudyne; Novartis, Duluth, GA)を使用する光線力学療法 photodynamic therapy (PDT) を評価する。
デザイン: 後向き非比較介入研究による症例調査。
参加者: 加齢黄斑変性(症) age-related macular degeneration, 血管線条 angioid streaks, 近視 myopia に続発した脈絡膜血管新生 (CNV)発症眼を除く、典型的タイプ classic の中心窩CNV 17症例 19眼に対して、ベルテポルフィンを使用する PDT治療を行った。主な転帰の測定法: PDT前・後のスネレン (Snellen)視力。
結果: 19眼に対してPDT後、平均 12.8か月 (範囲 4-33か月)の追跡調査を行った。
治療前、視力は 20/40(0.5[注])以上 0 眼 (0.0%), 20/40(0.5)未満から 20/200(0.1)超 11 眼 (57.9%), 20/200(0.1)以下 8 眼 (42.1%)であった。
治療後、視力は 20/40(0.5[注])以上 4 眼 (21.1%), 20/40(0.5)未満から 20/200(0.1)超 8 眼 (42.1%), 20/200(0.1)以下 7 眼 (36.8%)であった。
6 眼 (31.6%)は再治療を受けたが、2回の治療は 2眼のみに行われた。4 眼では PDT後に最終的に CNVの外科的摘出手術が行われた。
結論: PDTは原因不明(特発性)および炎症原因による中心窩下脈絡膜血管新生を来たした若年成人症例の視力を安定および改善するために有用であるようです。

訳者注: ( )内の視力は、分数視力(Snellen)を日本で一般的な国際標準小数視力表示に訳者が換算したものです。

特発性網膜下新生血管の自然経過

海外では、加齢黄斑変性、病的近視のほか、眼ヒストプラスマ症候群 (ocular histoplasmosis syndrome OHS) 、血管線条、特発性 (原因不明のこと)による脈絡膜血管新生についても、ベルテポルフィン光線力学療法 PDT (ocular photodynamic therapy with verteporfin) の有用性が報告されています。
しかし、若年者に多い下記の「特発性中心窩下脈絡膜血管新生」 「特発性限局性網膜下新生血管」症例では、必ずしも自然経過が不良ということではありませんので、誤解が生じないよう論文要約をお伝えいたします。

(1) 特発性中心窩下脈絡膜血管新生の自然経過
Ophthalmology. 1995 May;102(5):782-9.
The natural history of idiopathic subfoveal choroidal neovascularization.
Ho AC, Yannuzzi LA, Pisicano K, DeRosa J.
Vitreoretinal Service, University of Pennsylvania, Scheie Eye Institute 19104, USA.
[要約の邦訳]
目的: 若年患者の特発性中心窩下脈絡膜血管新生 (idiopathic subfoveal choroidal neovascularization CNV) の長期自然経過を調査研究する。
方法: 診療所 1施設と都市部の眼科病院 1施設にて特発性中心窩下脈絡膜血管新生と診断された 19連続症例の後向き調査。
結果: 特発性脈絡膜血管新生が見られた 87連続症例のうち 23症例 (26%)は、中心窩下の脈絡膜血管新生 CNV を呈した。中心窩下病変を有する 19症例は 中央値 87か月 (範囲, 5-230か月)の追跡調査がなされていた。初回の検査時、最高矯正スネレン (Snellen)視力の中央値は 20/100 [注 0.2] (範囲, 20/40[0.5]-指数弁); 最終検査時, 視力の中央値は 20/70 [0.285 およそ 0.3] (範囲, 20/20[1.0]-指数弁)であった。95%の患者の視力は安定するか有意に改善したが、一方 5%の患者のみ視力は有意に低下した。CNV のサイズが長期的な最終視力に関連する唯一の変数であった。初回の蛍光眼底血管造影を行った時、1×視神経乳頭面積 disc area 以下の病変は、より大きい病変に比べて最終視力 20/60 [0.33, およそ 0.3]以上と関連しやすく、最終視力 20/200 [0.1]以下と関連する可能性は低かった (P = 0.038)。これらの結果はロジスティック回帰分析にて確認された (P = 0.027)。経過観察中、他眼には発症していなかった。
結論: 特発性中心窩下脈絡膜血管新生は必ずしも重度の視力低下を来たすわけではない。このタイプの中心窩下病変に対する治療は良好な自然経過の可能性を考慮すべきである。

注: [ ]内の視力は、分数視力(Snellen)を日本で一般的な国際標準小数視力表示に訳者が換算したものです。

(2) 特発性限局性網膜下新生血管
Am J Ophthalmol. 1976 May;81(5):590-9.
Idiopathic focal subretinal neovascularization.
Cleasby GW.
[要約の邦訳]
20症例において、「特発性限局性網膜下新生血管」は中心窩網膜または中心窩近傍に生ずる網膜下新生血管の孤立病巣 solitary focusで、病巣を覆っている感覚網膜(神経上皮)および病巣に接している神経上皮の漿液性剥離ないし出血性剥離、または両方を伴うことが特徴であった。その病変は、推定眼ヒストプラスマ症候群 presumed ocular histoplasmosis syndrome に見られる新生血管板(膜)に類似していたが、本症候群の診断に絶対必要であるといわれている他の特徴的な随伴眼所見はなかった。この症例グループでは、ヒストプラズミン皮膚試験 histoplasmin skin test の陽性頻度は一般住民と同じ程度であった。20症例の中で、2名は両眼性であった。全例で患眼や他眼にそれ以外の病変はなかった。本疾患は、その期間は一定ではないが、自己限定的 self-limited (注)である, しかし、中心視力低下を伴う広範な瘢痕を来たす可能性がある。

注:「self-limited」 » スペースアルク：英辞郎
"治療をしないでも長期的には症状が落ち着いたり収まる性質のある"

病的近視のベルテポルフィン治療-2年-VIPレポート

病的近視は、(強度近視に伴う)変性近視 Degenerative myopiaH44.2 と同義語ですが、光線力学療法 (ベルテポルフィン治療)の対象眼は、国内では加齢黄斑変性(症)と同じ国際疾病分類 H35.3 に分類されることがあります。
病的近視のために中心窩下脈絡膜新生血管病変を来たした患者のうち、病変の最大直線寸法 5400μm以下, 最高矯正視力 letter スコア 50以上 (近似スネレン等価視力 20/100以上 [訳者注: 日本で一般的な国際標準小数視力表示にさらに換算すると, 0.2以上]などの基準を満たす患者を対象とした臨床試験が欧州、北アメリカの合計28の眼科施設で行われています。研究班 Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group が継続して実施している臨床試験(治験) であり、VIP Trialともよばれます (病的近視 pathological myopia (PM)を対象とした本試験を VIP-PM と別称することもあります)。
試験デザイン: 多施設, 2重盲検, 偽薬対照化, 無作為比較臨床試験
multiple, double-masked, placebo-controlled, randomized clinical trial
エントリー「病的近視とベルテポルフィン治療 (その１)」
  » http://infohitomi.biz/archives/000059.html
もご覧下さい。
本試験の1年目の結果の抄訳は省略します。
Ophthalmology. 2001 108:841-52.
Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP) Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia with verteporfin: 1-year results of a randomized clinical trial--VIP report 1.

病的近視の中心窩下脈絡膜新生血管に対するベルテポルフィン治療: ランダム化臨床試験の2年結果--VIPレポート no.3
Ophthalmology. 2003 Apr;110(4):667-73.
Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia: 2-year results of a randomized clinical trial--VIP report no. 3.
Blinder KJ, Blumenkranz MS, Bressler NM, Bressler SB, Donato G, Lewis H, Lim JI, Menchini U, Miller JW, Mones JM, Potter MJ, Pournaras C, Reaves A, Rosenfeld P, Schachat AP, Schmidt-Erfurth U, Sickenberg M, Singerman LJ, Slakter JS, Strong HA, Virgili G, Williams GA.
[要約の結論]
病的近視に発生する中心窩下脈絡膜新生血管に対するベルテポルフィン治療は2年間の追跡調査により、プラセボ(偽薬)治療群に比べて安全に視力 visual benefit を保持した。2年追跡調査では、第一義的(主要)な結果 primary outcome については、1年追跡調査のようなベルテポルフィン治療を支持する統計学的に有意な結果はなかった が、24か月時点の検査における視力変動の分布はベルテポルフィン治療群を支持し、24か月間の検査にて治療群は視力改善しやすい可能性を示した。The VIP Study Group はこのランダム化臨床試験の 1年-および 2年結果に基づき、病的近視による中心窩下脈絡膜新生血管に対するベルテポルフィン治療を推奨する。[アンダーラインは訳者による]

[論文の一部、結果のみ邦訳します]
2年結果は、2000年10月10日に完了しました。
24か月検査は、verteporfin 治療群 81症例中 77例 (95%)、偽薬群 39症例中 36例 (92%)に行われました。2年目には追跡調査できなかった症例は、治療群 3% 偽薬群 0% でした。
21か月の検査時(最終の再治療時期)、治療群 23例 (28%), 偽薬群 9例 (23%)が治療を受けました。
12か月の検査時の治療群 57%, 偽薬群 51% に比べて、減少しました。
12か月から21か月の期間中の平均治療回数:
    治療群 1.7回, 偽薬群 1.4回 (P = 0.23)
試験開始から21か月まで平均治療回数:
    治療群 5.1回, 偽薬群 4.6回 (P = 0.19)

視力結果 Vision Outcomes [訳者注: 治験デザインより症例数=眼数です]
24か月の検査時、少なくとも 8 letters (近似スネレン等価視力 approximate Snellen equivalent 少なくとも 1.5ライン)の視力低下:
    治療群 29/81眼 (36%), 偽薬群 20/39眼 (51%) (P = 0.11)
3か月毎の追跡調査をみると、治療群では6ヶ月から24か月の期間において少なくとも 8 letters 低下した眼数の変化はほとんどなく、偽薬群 (39眼だけであるが) の変動幅は大きかった。
24か月の検査時の視力変動の分布は、ベルテポルフィン治療を受けた症例の有益性を支持している。
    中央値 (P = 0.05): 治療群 +0.2ライン (+1.0 letters), 偽薬群 -1.6ライン (-8.0 letters)
    [訳者注: + 改善, - 低下]

少なくとも 5 letters (近似スネレン等価視力 approximate Snellen equivalent 少なくとも 1ライン)の視力改善:
    治療群 32/81眼 (40%), 偽薬群 5/39眼 (13%)
少なくとも 15 letters (少なくとも 3ライン)の視力改善:
    治療群 10/81眼 (12%), 偽薬群 0/39眼 (0%)
少なくとも 15 letters (少なくとも 3ライン)の視力低下(中等度低下):
    治療群 17/81眼 (21%), 偽薬群 11/39眼 (28%) (P = 0.38)
24か月の検査時
視力(中央値): 治療群 61 letter score (20/64⁺¹) [訳者注: 国際標準小数視力 0.3より少し良い], 偽薬群 51 letter score (20/100⁺¹) [訳者注: 小数視力 およそ 0.2] (P = 0.07)

試験開始前の視力との比較:
    3か月目から24か月目の全期間を通して治療群は安定していた。
コントラスト感度スコア:
    24か月間通して治療群(73眼)は安定し、偽薬群(34眼) はほんのわずかな悪化あり。

蛍光眼底造影結果 Fluorescein Angiographic Outcomes:
24か月検査時(判定困難例を除く)、治療前の病変を越えた、典型的CNV (classic choroidal neovascularization の拡大があった進行例:
    治療群 35% (75眼中), 偽薬群 43% (37眼中) (P = 0.22)
治療前病変と比較して(病変の拡大とは無関係に)、classic型の脈絡膜新生血管 CNVが消失した頻度:
    治療群において12か月から24か月の期間に 6%増加しました (対照群 18%)。
蛍光漏出なし:
    治療群 44% (75眼中), 偽薬群 51% (37眼中) (P = 0.46)
24か月の検査時の病変サイズ:
1乳頭径以下:
    治療群 55% (76眼中), 偽薬群 36% (39眼中) (P = 0.05)
3乳頭径を越えるサイズ:
    治療群 9% (76眼中), 偽薬群 28% (39眼中) (P = 0.01)

安全性 Safety
治療との関連性の有無にかかわらず発生した有害事象(治療群 81例中, 偽薬群 39例中):
    治療群 59症例 (73%), 偽薬群 27症例 (69%)
治療担当眼科医により治療に関連したと判断されたもの:
    治療群 25症例 (31%), 偽薬群 13症例 (33%)

臨床関連の有害事象 (治療との関連性を問わず):
[訳者注 以下に治療群 症例数 (%) 偽薬群 症例数 (%)の順に表示します]
■ 視力障害
    19(23)    8(21)
[12か月時点 17    8]
■ 注射部位の有害事象
      8(10)    2(5)
疼痛, 浮腫, 血管外漏出, 炎症, 出血, 変色など
[12か月時点 6    0]
■ 注射による背部痛
      1(1)    0(0)
[12か月時点 1    0]
■ アレルギー反応
      3(4)    2(5)
■ 光線過敏反応
      3(4)    1(3)
[12か月時点 治療群 3]

死亡例　なし
網膜血管閉塞性病変　なし
治療7日以内の重篤な急性視力低下　なし
潜在的な眼部有害事象に関して、治療前に比べて 24か月時点で網膜内出血や網膜下出血の増加がみられた症例は治療群 7%, 偽薬群 5% とほぼ同じであった。

病的近視 (変性近視)とコクラン・レビュー

病的近視眼の脈絡膜新生血管に対するレーザー光凝固術 (コクラン・レビュー)
Laser photocoagulation for choroidal neovascularisation in pathologic myopia (Cochrane Review)
Virgili G, Menchini F
» http://www.update-software.com/Abstracts/AB004765.htm
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD004765.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD004765.pub2.
[最終改正: 14 July 2005]
(要約の邦訳)
背景: 病的近視は通常、-6ジオプトリー diopter 以上の眼鏡レンズ矯正を要すると定義されている。脈絡膜新生血管 (Choroidal neovascularisation CNV)は病的近視を有する人の視力低下原因として最も多い。近視性黄斑変性では、黄斑部に新たに血管が形成されると、視野の中心に暗点をきたす線維性色素性瘢痕をしばしば引き起こす。
目的: 本レビューの主目的は、病的近視に伴う CNVに対するレーザー光凝固術の効果を調査することであった。第2の目的は、異なる光凝固法の効果を比較することであった。
検索戦術: 原文参照 (訳者注: いくつかのデータベースおよび研究論文内の文献リストの調査を行っていますが、データベース名は省略いたします)
選択基準: -6ジオプトリー以上の強度近視に伴う CNV 症例に対して、光凝固術と観察と比較する、または、異なる光凝固法を比較する無作為化比較試験 randomised controlled trial を採用した。
データ収集と解析: 2名の著者が個別に検索結果の適格性を評価した。
主な結果: 2つの臨床試験は中心窩 (訳者注: 原文 foveal centre) から 100ミクロン以上に位置する CNVを有する症例が登録されていた。1つの臨床試験は光凝固術と観察と比較した。無作為に光凝固術治療に参加した 35例中 16症例 16/35、無作為に観察のみに参加した 35例中 31症例 31/35 は、最終検査時の6か月から 48か月後に視力 0.2以下(訳者注: 原文は分数視力 20/100) となった。第 2の臨床試験は 3種類のレーザー波長 nmによる光凝固術を無作為に 27眼 (26症例)に行った (1群につき 9眼)。2段階以上の視力低下を来たした眼数は、3か月から 17か月後に 2眼 (577 nm), 3眼 (590 nm), 3眼 (620 nm)であった。両方の臨床試験ともに、比較は最終検査時に評価した諸結果で行われていた。最終検査は異なる追跡期間で実施されたので、所見を解釈するのは困難であり、追加解析のためにデータを抽出することは不可能であった。
著者の結論: 数年以上の使用にもかかわらず、近視性脈絡膜新生血管に対するレーザー光凝固術の効果は確立していない。非中心窩下脈絡膜新生血管についての小規模な臨床試験 1件では短期間の有効性が示唆されたが、その結果は潜在的にバイアスを受けていた。観察試験によると、脈絡膜新生血管の再発がない患眼においてさえ、非中心窩下脈絡膜新生血管のレーザー治療後の萎縮性レーザー瘢痕拡大が失明の恐れを伴う長期合併症を来たす潜在的な可能性を示唆している。

固定リンク: エントリー「病的近視とベルテポルフィン治療」
» http://infohitomi.biz/archives/000059.html

病的近視とベルテポルフィン治療 (その１)

ベルテポルフィン (ビスダイン)による光線力学療法 Verteporfin (Visudyne) therapy, photodynamic therapy with intravenous liposomal verteporfin の有効性、安全性等の評価は、欧州と北アメリカにおいて、多施設、無作為化、対照化臨床試験 multi-centre, randomised, controlled clinical trials によって行われました (現在も追跡調査等継続中)。
エントリー「病的近視のベルテポルフィン治療-2年-VIPレポート」
  » http://infohitomi.biz/archives/000062.html
もご覧下さい。

加齢黄斑変性と病的近視による脈絡膜新生血管 (CNV) を対象とした治療を行っている臨床試験名と研究班名:
VIP Trial : Verteporfin in Photodynamic Therapy Study Group
    VIP-AMD : 加齢黄斑変性 age-related macular degeneration (AMD)
    VIP-PM :　病的近視 pathological myopia (PM)
TAP Trial : Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy Study Group
VIM Trial: Visudyne in Minimally Classic Choroidal Neovascularization Study Group

他疾患として、眼ヒストプラズマ症 presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS), 血管線条 angioid streaks, 慢性中心性漿液性網脈絡膜症 chronic CSC, 原因不明などを対象としたベルテポルフィン治療に関する複数の論文報告があります (多施設、無作為化、対照化臨床試験ではありません)。

国内:
JAT: 日本加齢黄斑変性トライアル研究班 Japanese Age-related Macular Degeneration Trial Study Group
» http://infohitomi.biz/archives/000018.html

病的近視の中心窩下脈絡膜新生血管に対するベルテポルフィン治療: ランダム化臨床試験の2年結果--VIPレポート no.3
Ophthalmology. 2003 Apr;110(4):667-73.
Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia: 2-year results of a randomized clinical trial--VIP report no. 3.
Blinder KJ, Blumenkranz MS, Bressler NM, Bressler SB, Donato G, Lewis H, Lim JI, Menchini U, Miller JW, Mones JM, Potter MJ, Pournaras C, Reaves A, Rosenfeld P, Schachat AP, Schmidt-Erfurth U, Sickenberg M, Singerman LJ, Slakter JS, Strong HA, Virgili G, Williams GA.
本論文「結果」の抄訳は、エントリー「病的近視のベルテポルフィン治療-2年-VIPレポート」
  » http://infohitomi.biz/archives/000062.html
をご覧下さい。

病的近視の中心窩下脈絡膜新生血管に対する光線力学療法の視力結果に影響する予後因子
Am J Ophthalmol. 2004 Sep;138(3):434-8.
Prognostic factors influencing visual outcome of photodynamic therapy for subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia.
Ergun E, Heinzl H, Stur M.
Department of Ophthalmology, University of Vienna Medical School, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Vienna, Austria.
[要約の邦訳]
目的: ベルテポルフィン verteporfin 使用による光線力学療法 (PDT)を受けた病的近視と脈絡膜新生血管 (CNV)を伴う患者の視力結果に対する年齢, 病変の大きさ, 近視の程度, 治療前視力の影響を調査する。
デザイン: 連続症例に対する後向き, 非比較調査
方法: 41症例 43眼は2年間にわたり治療を受けた; 病的近視による CNVに対して PDTを受けた 36症例 36眼は初回治療後24か月間、上記因子について検査した。全患者は VIP研究班 the Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP) study の基準に従って治療を行った。患者は 2-3か月間隔で Snellen視力, 生体顕微鏡, 蛍光眼底造影による検査を受けた。
結果: 治療前視力 (P =.0097)と患者年齢 (P =.0055)は、ともに視力結果に関する予後因子であった。治療前の病変の大きさ (最長の直線距離), 屈折異常値, 治療回数は結果に影響しなかった。
結論: 年齢と治療前視力は、病的近視に続発した CNVのために PDTを受けた患者の視力結果に影響があった。年齢が若く治療前視力が良い患者はより良い治療結果であった。

慢性中心性漿液性網脈絡膜症と光線力学療法

慢性中心性漿液性網脈絡膜症に対して注射薬ベルテポルフィンを使用する光線力学的療法の有用性を報告した数編の医学論文はありますが、予備的研究や少数例の症例報告であり、ランダム化比較臨床試験は現時点(2005/10/16)では発見できません。
  エントリー「特発性中心性漿液性網脈絡膜症と視力低下因子」
» http://infohitomi.biz/archives/000048.html
  エントリー「加齢黄斑変性（症）に対するVerteporfin治療」
» http://infohitomi.biz/archives/000018.html
キーワード:

慢性中心性漿液性網脈絡膜症 chronic CSC
光線力学的療法 photodynamic therapy PDT
インドシアニングリーン眼底造影ガイド下ベルテポルフィン光線力学的療法 Indocyanine green angiography-guided PDT with verteporfin, PDT with ICG guidance
ベルテポルフィン verteporfin

Retina. 2003 Jun;23(3):288-98.
Indocyanine green angiography-guided photodynamic therapy for treatment of chronic central serous chorioretinopathy: a pilot study.
Yannuzzi LA, Slakter JS, Gross NE, Spaide RF, Costa DL, Huang SJ, Klancnik JM Jr, Aizman A.
LuEsther T. Mertz Retinal Research Center, Manhattan Eye, Ear, and Throat Hospital, New York, New York 10021, USA.
[続報が発表された時点で要約の邦訳を予定しています]

慢性中心性漿液性網脈絡膜症: 光線力学的療法
Am J Ophthalmol. 2004 Jun;137(6):1073-80.
Chronic central serous chorioretinopathy: photodynamic therapy.
Taban M, Boyer DS, Thomas EL, Taban M.
Retina-Vitreous Associates, Los Angeles, California, USA.
[要約の邦訳]
目的: 光干渉断層計とフルオレセイン眼底造影法を使用し、慢性中心性漿液性網脈絡膜症に対する光線力学療法の有効性を提示すること
研究デザイン: 一連の症例の介入研究
方法: 慢性中心性漿液性網脈絡膜症 4症例 (5眼)の実際の臨床診療における後向き研究。verteporfin 光線力学的療法による治療を行い、平均10か月の期間、光干渉断層計 optical coherence tomography(訳者注: OCTと略称します)とフルオレセイン眼底造影法による評価を行った。
結果: 治療前 OCTに比べて、漏出停止に伴う網膜下液貯留と漿液性剥離の急速な減少が治療眼 5眼に見られた。特に病初期に良好な視力であった患者において、著明な視力改善もみられた。しかしながら、色素性変化は持続した。
結論: verteporfin を使う光線力学的療法により、慢性中心性漿液性網脈絡膜症患者の液漏出、網膜下液貯留、漿液性剥離は減少し、結果的に視力は改善し、有益な効果があるように、一連のOCT検査が明らかにした。もし、光線力学的療法を病気のより早期に行うと、もっと良い視力成績を期待できる。

変性近視, 病的近視と Forster-Fuchs 網膜斑

日本では Fuchs' spot (フックス斑) とよばれることが多いようです。
Duke-Elder 全書には、「円形のクラレット色(濃い赤紫色)または黒色の斑点で、覆っている網膜は萎縮したり、暗点を残すことがある」と記述されています。
別称: Forster-Fuchs spot, Forster-Fuchs' spot, Fuchs spot, Fuchs' fleck など
  Forster-Fuchs retinal spot
» http://www.patient.co.uk/showdoc/40002185
[一部抄訳]
Forster は1862年、重度の近視眼に伴った網膜下新生血管について、Fuchs は中心窩または中心窩近傍の色素性病変について記述しました。これらは同一(訳者注: 疾患)プロセスの両部分です。

Forster described subretinal neovascularisation in severely myopic eyes in 1862 and Fuchs described a pigmented lesion at or near the fovea. They are both part of the same process.

Investigations 原因研究(引用文献 1): フルオレセイン蛍光眼底造影検査は、多くの症例において、基礎疾患として脈絡膜由来の網膜下新生血管の存在を示している。

Fluorescein angiography shows subretinal neovascularization from the choroid as the basic underlying disease in most cases.

Prognosis 予後(引用文献 2): Moorfields Eye Hospital の研究 (1983年)では、介入がないと43%の患者で視力は 2段階以上低下し、さらに 60%の患者は最終追跡調査時点で 0.1以下の視力となり、一般的に予後は不良であった。視力と中心窩から新生血管組織までの距離とは直接の因果関係があり、視力と病変サイズとは逆相関した。早期の視力低下を伴う短期間の新生血管増殖相があるように思われる。

A study from Moorfields in 1983 showed a generally poor prognosis without intervention with 43% of the patients losing 2 or more lines of vision, while 60% were less than or equal to 6/60 at last follow-up. There was a direct relationship between visual acuity and the distance of the neovascular tissue from the fovea, and an inverse relationship between acuity and the size of the lesion. There seems to be a short neovascular growth phase, with early visual loss.

[引用文献]
(1) Fuchs 斑: 検眼鏡およびフルオレセイン蛍光眼底撮影法による研究
Ann Ophthalmol. 1977 Nov;9(11):1433-43.
The Fuchs' spot: an ophthalmoscopic and fluorescein angiographic study.
Levy JH, Pollock HM, Curtin BJ.
[要約の邦訳]
強度近視にみられる Fuchs 斑 Fuchs' spot の眼底検査所見とフルオレセイン蛍光眼底撮影所見との相関関係を示す。検眼鏡で見られるいろいろな変化は、網膜色素上皮および神経感覚網膜の漿液性剥離と出血性剥離双方が本病変に関連することを示唆している。しかしながら、フルオレセイン蛍光眼底撮影検査は、レビューした多くの症例において、基礎疾患として脈絡膜由来の網膜下新生血管の存在を示している。強度近視眼の色素性黄斑症 pigmented maculopathy の検眼鏡的所見には幅広いバリエーションがあるので、用語"フックス斑 Fuchs' spot"で表すよりも記述的アプローチを必要としている。傍中心部の房状(血管)に対して進行を遅らせるレーザー光凝固治療が可能なことがあるので、フルオレセイン蛍光眼底撮影法は新生血管病変を描写するために必要である。

(2) 近視眼における円板状変性の視力予後
Ophthalmology. 1983 Aug;90(8):923-6.
Visual prognosis of disciform degeneration in myopia.
Hampton GR, Kohen D, Bird AC.
[要約の邦訳]
Forster-Fuchs' spot を呈し、血管造影検査により網膜下新生血管による視力低下と診断され、Moorfields Eye Hospital 通院中の近視眼の症例で、視力低下の病歴は短く、他の眼疾患のない連続する症例を対象として後向き調査を行った。追跡調査中の視力は診察時の視力と比べられ、患者年齢、追跡期間だけでなく、新生血管複合体のサイズや部位に関係していた。43%の患者で 2段階以上の視力が低下し、さらに 60%の患者は最終追跡調査時点で 0.1以下の視力となり、一般的に予後不良の結果であった。予想どおり、視力と中心窩から新生血管組織までの距離とは直接の因果関係があり、視力と病変サイズとは逆相関した。早期の視力低下を伴う短期間の新生血管増殖相があるように思われる。

特発性中心性漿液性網脈絡膜症と視力低下因子

Loo RH ら (Bascom Palmer Eye Institute) による最新論文の抄訳です。
【論文結果の一部と結論】
特発性中心性漿液性網脈絡膜症 H35.7 患者の長期追跡調査(3年以上)中、視力低下に関連する因子に含まれるものは、持続性色素上皮剥離または持続性網膜下液、再発、黄斑網膜下脈絡膜新生血管であった。本研究では、レーザー治療、黄斑部の網膜色素上皮萎縮、黄斑下方の網膜色素上皮の萎縮域と視力低下とは有意な関連はなかった。
全症例 61例101眼の最終検査時所見
  両眼性 65.6%
  再発率 46.5%
  平均視力 0.5 (= Snellen 20/40)
  脈絡膜新生血管 2%

特発性中心性漿液性網脈絡膜症の長期経過観察例にみられる視力低下に関連する因子
Retina. 2002 Feb;22(1):19-24.
Factors associated with reduced visual acuity during long-term follow-up of patients with idiopathic central serous chorioretinopathy.
Loo RH, Scott IU, Flynn HW Jr, Gass JD, Murray TG, Lewis ML, Rosenfeld PJ, Smiddy WE.
Department of Ophthalmology, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami School of Medicine, Miami, Florida 33136, USA.

[略語]
ICSC » 特発性中心性漿液性網脈絡膜症 idiopathic central serous chorioretinopathy
SRF » 網膜下液 subretinal fluid
CNV » 脈絡膜新生血管 choroidal neovascularization
PED » 色素上皮剥離 pigment epithelium detachment
RPE » 網膜色素上皮 retinal pigment epithelium

【対象, 方法】米国マイアミ大学医学部 Bascom Palmer Eye Instituteにおいて 1970/1/1 から 1997/12/31の期間に症例を評価し、その後3年以上追跡調査した特発性中心性漿液性網脈絡膜症 (ICSC) の全患者をレビュー(後向き調査)した。臨床データは、初回検査、3年, 5年, 10年, 最終検査時のものを抽出した。
対象除外例: ポリープ状脈絡膜血管症 (Polypoidal choroidal vasculopathy)、初診時年齢 50才を越える患者など(訳者注: 他の除外疾患の記述は省略します)。
再発の定義: PEDやSRFが消失したと記載されていた同部位に再び PEDやSRFが発症するか、以前とは異なる部位に黄斑部PEDやSRFが出現する。患者の主訴によって再発としたのではない。持続性のPEDやSRFは再発とはみなさない。
CNV: 蛍光眼底血管造影による確認例のみ。

【結果】3年以上追跡調査した症例は 61症例 101眼であり、初回検査時の平均年齢は 39.8才 (年齢分布 27.3-48.2才)であった。平均追跡調査期間は 9.8年 (中央値 8.0年; 範囲 3.1年-26.2年)であった。
最終検査時の 視力が 0.5以上保持されていた患眼を [Group 1], 視力 0.5未満であった患眼を [Group 2] として後向きの比較調査を行った。11症例では、片眼[Group 1]、他眼[Group 2]であった。
  Group 1: 51例 76眼. 平均年齢 39.7才 (27.7-48.1才)
  Group 2: 21例 25眼. 平均年齢 40.9才 (31.9-48.2才)

グループ間で有意差のあった所見 (視力低下のリスク因子 Group 1 vs Group 2)
· 再 発: 3年( 36.4% vs 72.7%; P= 0.043), 最終( 39.5% vs 68.0%; P= 0.02)
· PED または SRFの存在: 3年( 15.9% vs 27.3%; P= 0.40), 最終( 5.3% vs 28.0%; P= 0.004)
· 黄斑部網膜下 CNV: 3年( 0% vs 18.2%; P= 0.037), 最終( 0% vs 8.0%; P= 0.059)

レーザー治療の適応症例は、黄斑部網膜に及ぶ持続性ないし再発性SRFを含む。治療を行った眼科医がレーザー治療の時期や範囲を決定した。

グループ間で有意差のなかった所見
· 黄斑部網膜の RPE 萎縮: 3年(79.6% vs 90.9%), 最終(90.8% vs 96.0%)
· 黄斑部下方の RPE 萎縮域 atrophic RPE tracts: 最終(4.0% vs 4.0%)
· レーザー治療の眼数: 最終(28.9% vs 32.0%)

【考案】
他論文データとの比較:
(1) 他の論文では追跡調査期間に差があるため、両眼性の発症頻度も変化が大きい (8-86%)のであるが、長期追跡調査を行った本研究では以前の報告よりその頻度は高く、初回検査時 36.1%, 最終検査時 65.6% であった。
(2) 再発率を他の過去論文と比較することは、再発の定義、方法、追跡調査期間の違いがあるため、多少困難を伴います。以前の漿液性網膜剥離の部位外に蛍光漏出点が出現しても再発としてカウントしなかったり、追跡期間が短いと、再発率は低くなる可能性があります。それにも係わらず、本研究の全症例での再発率 46.5% が他論文データ (15.4-50.7%) の範囲内であったのは、通院間隔が不定であり、PEDやSRFが再発であるか持続性であるか、区別できなかったためであることを認めなければならない。
(3) 本研究の全症例中 92.1%(最終検査時) に黄斑部網膜の RPE変化がみられたが、他の研究論文データ (43-87%) より頻度は若干高い。他論文では重症例が時々対象から除外されているので、バイアスの結果の可能性がある。
(4) 黄斑部下方の RPE 萎縮域は、より強いSRFと経過の慢性化を意味し、視力低下との関連性があるかもしれないが、本研究では視力悪化とは有意の関係はなく、類嚢胞黄斑浮腫を伴わなかったり黄斑が回避されたことを反映した可能性がある。

バイアス:
(1) 最長26年に及ぶ長期間の追跡調査症例のみ対象とした (追跡調査期間 3年未満の症例は除外した) ので、自然治癒した、より軽症の症例は対象に含まれていない可能性がある。
(2) 他論文の報告例に比べて、本研究での平均最終視力 (0.5)は若干悪く、また 1.0が保持された症例の頻度が少ない理由として、大学病院のために複雑なケースが紹介受診となったり、追跡調査期間がより長期のためであろう。